Laserterapia

La palabra laser es un acrónimo (del griego, acros significa punta, extremidad; nomos significa ley). Acrónimo por definición significa: palabra formada por la inicial o por más de una letra de cada uno de los segmentos sucesivos de una locución, Houaiss, 2001. Es un acrónimo con origen en la lengua inglesa que significa: Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation, cuya traducción seria: amplificación de luz por emisión estimulada de radiación. Esta radiacioacute es del tipo electromagnética no ionizante, siendo una fuente luminosa con características bastante específicas.

Son justamente las características especiales de ese tipo de luz que le confieren propiedades terapéuticas importantes y permite que sea utilizada en cirugías con ventajas muy superiores al bisturí convencional. Las radiaciones ópticas producidas por los diversos tipos de láseres tienen básicamente las mismas características, pues son generadas a través del mismo principio, pero se puede trabajar con el láser buscando resultados clínicos bastante específicos, pues, lo que determina su interacción con el tejido es la densidad de potencia óptica del sistema, y su longitud de onda.

Inicialmente los láseres eran clasificados según el tipo de aparato que se disponía en el mercado. Actualmente proponemos una clasificación basada en la interacción del láser con el tejido a tratar en cuestión. La célula tiene un umbral de supervivencia, basado en el tejido donde está localizada y en su estado fisiológico. Cuando trabajamos con el láser respetando ese umbral, le ofrecemos a la célula una baja intensidad de energía, y trabajamos con el láser operando en baja densidad de potencia (figura 1). Por eso se utiliza los términos laser de baja potencia o laser de baja intensidad de energía.

Internacionalmente, hasta la década de 90, la utilización de ese tipo de laser era conocida como Low Power Laser (LPL), Low Energy-Level Laser Therapy (LLLT) y Low Intensity Laser Therapy (LILT). Pero, con el mismo laser, podemos trabajar de dos formas distintas, buscando interacciones de tejidos bastante específicas. La primera de ellas es cuando ofrecemos densidad de energía baja, pero suficientemente alta para que la célula a tratar la utilice de manera a estimular su membrana, o sus organelas. De esa forma, estamos induciendo esa célula a la biomodulacion, o sea, ella buscara restablecer el estado de normalización de la región afectada. A partir de 1996, Ohshiro y Calderhead, pasaron a llamar ese tipo de terapia de Laser Therapy, que paso a ser aceptada como terminología internacional para ese tratamiento con láser.

También en Brasil, las primeras publicaciones adoptando la terminología Laserterapia comenzaron a aparecer (Almeida-Lopes, 1997, 1999), y el láser empleado por tanto (laser de baja intensidad) paso a ser conocido como el láser terapéutico. Su principal indicación son todos los cuadros patológicos donde se desea lograr mejor calidad y mayor rapidez en el proceso de reparación (cuadros de postoperatorios, reparación de tejidos blando, seo y nervioso), cuadros de edema instalado (donde se busca una mediación del proceso inflamatorio), o en los cuadros de dolor (crónico o agudo).

Podemos, aun, trabajar con el láser operando en un nivel de intensidad de energía tan bajo, que no ocurre el estímulo en organelas o membranas celulares (figura 2). La potencia emitida seria comparada a la de un indicador laser, utilizado en salas de clase. La finalidad clínica de ese tipo de aparato seria la utilización en diagnóstico de caries incipientes y células tumorales, entre otras lesiones. Ese laser no es capaz de producir efectos terapéuticos, ni alterar el tejido macroscópicamente, entonces lo conocemos simplemente como el láser de Diagnostico (DiagnoDent – marca comercial de la Kavo) y hace lo que se suele llamar de biopsiaptica.

Cuando, por el contrario, aplicamos una densidad de energía tan alta, a punto de que esa energía cause daño térmico y ultrapase el umbral de la supervivencia de la célula, llevándola a una lisis celular y consecuentemente a su muerte, estaremos utilizando el láser con finalidad quirúrgica. Ese laser estará operando en alta intensidad de energía o en alta potencia de energía (figura 2). Con ese tipo de equipo podemos destruir el tejido, removiendo caries, haciendo incisiones, escisiones o vaporizaciones; a eso denominamos laser cirugía, y para lo tanto, utilizamos los distintos tipos de láseres quirúrgicos (laser de CO2, Nd:YAG, Er:YAG. Diodo, Argon, entre otros).

En este trabajo abordaremos solamente la utilización y efectos de los láseres terapéuticos. A propósito, ¿por qué adoptamos el plural láser y no láser? La palabra láser se ha incorporado en el vocabulario portugués y está presente en todos los diccionarios. Como se trata de un sustantivo en portugués, terminado en R, su plural se forma usando la terminación «ES». Por lo tanto, el plural de láser pasa a ser láser, como los demás sustantivos así terminados. Si adoptamos el plural en inglés, lasers, tenemos que escribirlo siempre en itálico, patrón adoptado en nuestra lengua cuando se escribe palabra extranjera.

Figura 1 – Interacción del láser con el tejido biológico.

Figura 2 – Diferentes tipos de acciones del láser con el tejido biológico.

Luz, láser y sus principios básicos

La luz puede ser descrita como una emisión electromagnética, y como tal tiene algunas características que la identifican plenamente. Esas emisiones son conocidas, genéricamente, por radiaciones u ondas electromagnéticas, y están contenidas en una gran banda o faja, que esta subdividida de acuerdo con algunas características físicas peculiares. Existen las que no podemos ver, tales como las ondas sonoras emitidas por alguien que canta y las ondas de radio AM y FM (figura 3), y existen aquellas que podemos ver, tales como las lumínicas, compuestas de fotones, por ejemplo la luz emitida por las bombillas de las lámparas de casas.

Las emisiones están organizadas según lo que llamamos de Espectro de Radiaciones Electromagnéticas, basado en una característica particular: La longitud de onda (figura 4). Ese espectro es compuesto por radiaciones infrarrojas, radiaciones visibles, radiaciones ultravioletas, radiaciones ionizantes (rayos x y rayos gama), además de otros tipos de radiaciones las cuales no hacemos referencia en este trabajo. Los láseres utilizados para tratamiento médico, odontológico y veterinario (son los que llamamos de Ciencias de la Vida) emiten radiaciones que están ubicadas en el rango de las radiaciones visibles, infrarrojas y ultravioleta y no son ionizantes.

Para que podamos identificar en que parte del espectro esta clasificada una determinada radiación, necesitamos conocer la longitud de dicha onda, que es la distancia medida entre dos picos consecutivos de una trayectoria ondulatoria (en forma de onda) (figura 5). La unidad utilizada para expresar esa grandeza es una fracción del metro, normalmente el nanómetro, que es equivalente a 0,000000001 metro (1nm = 1 nanómetro = 1×10-9m):

Una manera simple de entender el concepto de espectro es observando un arco iris (figura 4). Este fenómeno natural es formado por la descomposición de la luz blanca en siete colores básicos. Estos siete colores, que podemos ver, forman parte del espectro de radiaciones electromagnéticas, son definidas por la longitud de onda y cuando son mezcladas generan color blanco. Cada color emitido tiene una medida de longitud de onda propia, y eso sucede con otros colores que no conseguimos ver, pero cuyos efectos podemos sentir.

Figura 3 – Oscilaciones, radiaciones o ondas electromagnéticas, son expresiones que pueden ser usadas como sinónimo.

Figura 4 – Espectro de radiaciones electromagnéticas.

Figura 5 – Medición de la longitud de una onda electromagnética.

En la escala de longitud de onda, debajo del rango de emisiones que llamamos «visible», tenemos el «ultravioleta», que es una banda muy amplia. La emisión ultravioleta es responsable del oscurecimiento de nuestra piel cuando nos exponemos al sol. Por encima del rango de emisiones que llamamos «visible», tenemos el «infrarrojo», que es también una franja mucho más amplia que la pista que podemos ver. Este tipo de emisión es la responsable del calentamiento que observamos en la luz generada por los aparatos fotopolimerizadores que utilizan fuente de luz halógena, y que es comúnmente llamada «calor».

El láser no es más que luz, y por lo tanto tiene el comportamiento de luz, o sea, puede ser reflejado, absorbido o transmitido, sufriendo o no esparciéndose en el proceso. (Figura 6) Sin embargo, es una luz con características muy especiales, tales como: unidireccionalidad, coherencia y monocromaticidad.

Figura 6 – El láser tiene el comportamiento de luz.

El láser es un tipo de luz cuyos fotones son idénticos y se propagan sobre trayectorias paralelas, a diferencia de la luz común, donde fotones de longitudes de onda diferentes se emiten y se propagan de forma caótica, en todas las direcciones. (Figura 7) Es todavía una luz coherente, donde los picos y valles de todas las trayectorias en forma de onda de los fotones que la componen, coinciden en términos de dirección y sentido, amplitud, longitud y fase. Son estos aspectos que la diferencia de la luz común donde no hay sincronía entre los fotones emitidos. (Figura 8) Como todos los fotones emitidos por un aparato láser estándar son idénticos, se propagan según trayectoria, dirección, sentido, amplitud y fase idénticos. Son dispositivos capaces de emitir luz con una longitud de onda única y definida. Podemos, entonces decir, que esos fotones son de color puro. (Figura 9)

Figura 7 – El láser es una luz pasible de sufrir colimación, o sea, camina de manera «paralela», diferente de la luz común que se pierde en el tiempo y en el espacio.

Figura 8 – El láser es una luz coherente.

Figura 9 – El láser es una luz monocromática.

Para la producción de un láser, son necesarias algunas condiciones especiales. Primero se necesita un «medio activo», compuesto por sustancias (gaseosas, líquidas, sólidas o aún por sus asociaciones) que generan luz cuando excitadas por una fuente de energía externa. Este proceso de excitación es denominado Bomba y su función es transformar el medio activo en medio amplificador de radiación, ya que promueve en éste, el fenómeno denominado Inversión de Población, o sea, los electrones de la capa de valencia del medio absorben la energía bombeada y saltan a un nivel de energía más externo.

Como ese segundo nivel está más lejos de la influencia del núcleo, su nivel de energía es mayor. Llamamos esa situación de estado metaestable. Cuando el primer electrón decae, retornando al nivel con menor energía (energía original), ocurre la liberación de un «pacotinho» de energía altamente concentrada, al que llamamos fotón. (Figura 10) Este fotón acaba por excitar el decaimiento de los demás átomos que ya estaban en el estado excitado (metaestable). Esto genera un proceso en cascada y con crecimiento en progresión geométrica, que resulta en la emisión estimulada de radiación (Bagnato, 2001).

El medio activo debe estar contenido en depósito denominado Cavidad Resonante. En las extremidades internas de esa cavidad deben existir espejos, siendo uno de ellos de reflexión total y otro de reflexión parcial. Esto asegurará que ese sistema compuesto por reacción óptica y medio activo sea la sede de una oscilación láser. Como la cavidad del láser está compuesta por espejos en sus extremos, esta radiación es amplificada, o sea, los fotones emitidos por estimulación entran en fase (todos los fotones asumen una misma dirección) y permiten que ocurra un incremento a cada «viaje» reflexiones múltiples) completada dentro de la cavidad. Hay muchos tipos de láser, pero el principio básico para producir un haz láser es el mismo para todos ellos, ya sea un láser quirúrgico, terapéutico o de diagnóstico. (Figura 11)

Figura 10 – Formación de un fotón.

Figura 11 – Diagrama de la cavidad resonante de un láser genérico.

Para la identificación del láser, necesitamos conocer su fuente generadora (caracterizada por el medio activo que va a generar la luz láser) y su intensidad (caracterizada por la densidad de potencia óptica producida o energía generada del láser). De la misma manera que las lámparas residencias son identificadas por las potencias, normalmente expresadas en Watts, también utilizamos esta unidad (o una fracción de ella), para identificar la potencia de los láser (1 mW = miliWatt = 0,001 W). La última característica relevante de los láser es referente a su régimen de funcionamiento, es decir, existen aquellos que cuando se accionan, permanecen conectados continuamente hasta que se desconecta (láser continuo, CW) y existen otros tipos que funcionan de forma pulsada o conmutada (Figura 12) , es decir, están parte del tiempo conectados y parte del tiempo apagados. La mayoría de los láser terapéuticos funcionan de forma continua.

Figura 12 – Diferentes tipos de emisión de un diodo láser.

Laser de Semiconductor

Los láseres de semiconductor son los emisores de menores dimensiones existentes y pueden ser producidos en gran escala. Gracias a su eficiencia y pequeño tamaño son especialmente adecuados para utilización en clínicas odontológicas.

El medio activo más sencillo está constituido por un diodo (junción P-N) con elevada concentración de impurezas (dopadas) donadoras en la zona N y receptoras en la zona P y para el cual el material base es el mismo para ambas zonas (por ejemplo GaAs o InP). Ese tipo de orden es conocido como homojuncion. La configuración básica de este tipo de diodo está indicada en la figura 13 A.

Cuando se aplica una tensión eléctrica V, polarizando directamente esa junción, es creada una estrecha región alrededor de ella misma, donde se produce una inversión de población. Ella sucede cuando existe una mayor probabilidad de que los electrones estén en la banda de conducción, de que en la banda de valencia. La polarización directa produce una corriente eléctrica que se traduce en el pasaje de electrones a la zona P y de vacíos a la zona N. La radiación luminosa se produce por una recombinación de electrones y vacíos en la zona de junción.

La longitud de onda de la transición depende del salto energético entre la banda de valencia y la de conducción. La energía potencial necesaria para que un electrón salte de la banda de valencia a la banda de conducción es igual a la energía de fotón que se produce después de su recombinación.

Normalmente los láseres de diodo comerciales son del tipo de heterojuncion (figura 13B, o sea, formados por la unión de dos materiales distintos (por ejemplo GaAs y AlGaAs). Este tipo de estructura presenta algunas ventajas técnicas con relación a la homojuncion, por eso es mucho más utilizada.

Para obtenerse la acción laser, dos fases del elemento semiconductor son cortadas paralelamente y pulidas (para que funcionen como espejo), siendo que en las otras es necesario que terminaciones sean rugosas, para evitar que se produzca el fenómeno laser entre ellas. Frecuentemente las dos superficies no son recubiertas con productos antireflexivos, ya que el índice de refracción de un semiconductor es grande, y existe suficiente reflexión (cerca de 35%) en la superficie entre el semiconductor y el aire para producir una realimentación óptica aceptable.

La región activa por donde circula la energía laser tiene sección rectangular, con dimensiones típicas de 0,5 microm x 10 microm en los láseres de heterojuncion. El rayo laser de salida tiene sección elíptica, con divergencias diferentes en el plano paralelo a la union y en el plano perpendicular. Con sistemas ópticos adecuados, esta sección puede ser convertida en circular, más conveniente para posterior focalización.

Las aplicaciones de los láseres de diodo son muy variadas, pero se destacan sobre todo aquellas en las áreas medico odontológicas, en el campo de las comunicaciones por fibra óptica, conocimiento dimensional, lectura de código de barras, lectura de discos compactos, presoras de oficinas, punteras entre otras.

Figura 13 A – Configuración básica de un láser de diodo.

Figura 13 B – Configuración básica de un láser de diodo de doble conversación.

Aspectos Históricos del Laser

La aplicación de Ia luz como tratamiento fototerapico es bastante antigua. En 1903, Finsen recibió el Premio Nobel por el avance en el tratamiento del Lupus Vulgar utilizando fuente de luz ultravioleta. Específicamente para los láseres, todo comenzó con Einstein, que postulo. Ias bases teóricas sobre Ia manipulación controlada de ondas de luz, y publico sus ideas en 1917. Esta teoría fue verificada por Landberg en 1928, pero solamente entre 1933 y 1934 Townes y Weber hablaron por Ia primera vez en Ia amplificación de microondas. En esa misma época hubo un gran avance en el desarrollo de fibras ópticas y material óptico de una manera general. La teoría de Ia amplificación de Ia emisión estimulada fue patentada en 1951 por Fabrikant (un físico ruso) y su equipo, sin embargo permaneció sin ser publicada hasta 1959.

El primer aparato en que se usó emisión estimulada fue denominado de MASER (otro acrónimo ingles formado a partir de Microwave Amplification by Stimulated Emission of Radiation), construido por Townes en 1952. Weber propuso en el mismo ano Ia amplificación del MASER, teoría publicada en 1953.

El primer laser de Ia historia fue construido en 1960, en los Estados Unidos, por un científico estadounidense, Theodore Maiman. Este primer laser fue desarrollado a partir de una barra de rubí sintético, que producía una luz de corta duración y de alta densidad de energía, operando en 694,3 nm cuando una luz común intensa incidía sobre ella. Fue desarrollado en el Hughes Aircraft Research Laboratory en Malibu, y en esa fecha presentada a Ia prensa. En 1961, Gould obtuvo Ia patente de aplicación, hecho que dio lugar a una gran confusión al respecto de quien sería su inventor. El público Ias indicaciones biomédicas de Ia luz láser de alta densidad de energía. La primera aplicación fue realizada en el campo de Ia Oftalmología, y también fue donde se observó Ia primera complicación clínica. En 1962, Dulberger público un trabajo sobre lesiones producidas por Ia focalización de Ia luz sobre Ia retina y Ia consecuente pérdida de visión.

En 1961, fue fundado por Leon Goldman, en Ia Universidad de Cincinnati, el primer laboratorio de láser para aplicaciones médicas, donde Ias primeras experiencias in vivo fueron realizadas.

En 1962, Patel desarrollo el primer laser que, posteriormente, seria usado con finalidad terapéutica, un aparato cuyo medio activo era una mezcla de gases Helio y Neon (He-Ne), generando un haz de luz láser con longitud de onda de 632,8 nm.

En Ia antigua Unión Soviética, diferentes científicos trabajaban simultáneamente en el desarrollo del láser. Basov y Prokhorov hicieron grandes progresos en esa área, y junto con Townes ganaron el Premio Nobel de 1964.

En 1966, Ias primeras aplicaciones clínicas con láser operando en baja potencia fueron relatadas por Endre Mester de Budapest, Hungría, en ocasión de Ia presentación de los primeros relatos de casos clínicos sobre Bioestimulacion con láser de ulceras crónicas de miembros inferiores usando láseres de rubí y de argón (Mester, 1966). El produjo un gran número de trabajos científicos, clínicos y experimentales, teniendo el láser de He-Ne como tema central.

Los láseres terapéuticos más utilizados en Ias décadas de 70 y 80 fueron los de He-Ne con emisión en Ia región del rojo (632,8nm). En esta región del espectro electromagnetico,Ia radiación laser presenta pequeña penetración en los tejidos biológicos, lo que limitaba su utilización. Para la aplicación de ese tipo de laser en lesiones más profundas, sería necesaria una fibra óptica para conducir la luz para el interior del cuerpo del paciente limitando y contraindicando muchas veces ese tipo de terapia, por ser una técnica invasora.

Otra limitación de los láseres de He-Ne era su gran dimensión física y también el hecho de, su medio activo estar contenido por ampollas de vidrio que se rompían fácilmente. El propio gas Helio, formado por átomos muy pequeños, migra rápidamente a través de la pared de la ampolla reduciendo drásticamente el tiempo de vida de estos aparatos.

En 1973, siguiendo la misma línea de Mester, Heinrich Plogg de Fort Coulombe, Canadá, presento un trabajo» sobre. El uso del láser en acupuntura sin agujas, para atenuación de dolores (Baxter, 1994). A partir del final de esa década, comenzaron a ser desarrollados láseres de diodo, dando origen al primer diodo que opero en la región del infrarrojo próximo (=904 nm), constituido por un cristal de arseniato de galio (As-Ga). Las principales ventajas de este sobre el láser de He-Ne son menores dimensiones y mayor penetración en el tejido biológico. Otra ventaja es que este dispositivo puede operar de forma continua o pulsante, mientras que el He-Ne solo opera en modo continuo. El efecto de la fotobioestimulacion utilizando el láser pulsante fue tema de diferentes trabajos, siendo que Morrone et al., en 1998, demostraron que para aplicaciones in vivo la radiación continua presenta mejores resultados que la radiación pulsante, lo que fue confirmado por Almeida-Lopes, en 2003, aunque sea que eso sea verdad exclusivamente para cicatrización de tejidos blandos, pero no para cicatrización ósea y para el tratamiento de dolor.

En 1981, apareció por la primera vez el relato de la aplicación clínica de un láser de diodo de As-Ca-AI, publicado por Glen Calderhead, de Japón, que comparaba la atenuación de dolor promovida por un láser de diodo y un láser de Nd:YAG, (Ytrio y Aluminio, dopado con Neodimio), operando en 1064 nm.

En mismo año fue concedido el Premio Nobel a Schawlow, Bloemberger y Siegmahn, por sus estudios en espectroscopia aplicada a la tecnología laser.

A partir de los años 90, diferentes dopantes (agente dopante = impureza que altera las propiedades de una sustancia pura) fueron introducidos visando obtener láseres de diodo diferentes, capaces de generar longitudes de onda diversos. Con la disponibilidad de esa tecnología, hoy podemos contar con aparatos pequeños, de fácil manoseo y transporte, con alta durabilidad y bajo costo.

Aspectos teóricos: Laseres terapéuticos, concepto de irradiación, fluencia y energía depositada y longitud de onda.

Láseres Terapéuticos

Los láseres terapéuticos de baja intensidad, son tal vez los más estudiados mundialmente y, con seguridad, ya son parte de la rutina de una gran cantidad de consultorios en países como España, Rusia, Japón, Alemania y Brasil. Una de las razones de la popularidad de este tipo de laser está relacionada a la eficacia y al bajo costo del equipo, además de la objetividad y simplicidad de los procedimientos clínicos terapéuticos a que se destina.

Los primeros láseres terapéuticos estudiados, como ya dijimos, fueron los láseres en que el medio activo era una mezcla gaseosa de Helio y Neon (He-Ne), con potencia variando entre 5 y 30 mW y longitud de onda de 632,8 nm, que está situado dentro de la faja visible do espectro de luz, pero precisamente en la región del color rojo

Consistía de un deposito (tubo) de cristal rellenado con el referido gas, que era accionado por una fuente de alimentación eléctrica generadora de alta tensión. La conducción de la luz hasta el punto de aplicación se daba a través de cables de fibra óptica flexible del tipo haz de fibras (similar a los cables utilizados en los fotopolimerizadores de la primera generación), lo que confería un bajo rendimiento óptico al sistema, o sea, llegaba poca luz al punto de aplicación.

Aliado a la característica de bajo rendimiento óptico, existe aún el hecho de que esta longitud de onda es altamente absorbida por tejido blando, lo que compromete mucho la penetrabilidad de la luz.

Estas limitaciones técnicas impusieron la necesidad de buscar láseres de bajo costo, con niveles de potencia superiores y con longitudes de onda que pudiesen atravesar el tejido blando, pero sin comprometer la integridad de estos tejidos. Eso fue posible con el surgimiento de los láseres de diodo, que de acuerdo con lo anteriormente discutido, son dispositivos electrónicos relativamente simples y de bajo costo.

Los láseres de diodo más utilizados en Odontología tienen como medio activo el compuesto de GaAlAs, con longitud de onda variando entre 760 y 850 nm (los más utilizados actualmente son que emiten entre 808 y 830nm), que está situado fuera del rango visible del espectro de luz, más precisamente en la faja del infrarrojo próximo, con potencias variando entre 20 y 1000 mW.

Otro tipo de medio activo utilizado es el compuesto de InGaAlP, que produce luz con longitud de onda variando entre 635 y 690nm, que está situado dentro del rango visible del espectro de luz, específicamente en la región del color rojo, con potencias variando entre 1 y 250 mW.

La luz generada por este tipo de emisor tiene las mismas características descritas para el emisor de gas He-Ne y, por lo tanto, las mismas limitaciones en término de penetrabilidad.

Concepto de Irradiación, Fluencia y Energía Depositada

Irradiación es el término que los fotobiologos usan como sinónimo para densidad de potencia (DP), que es definida como siendo la potencia óptica útil del láser, expresada en Watts (W), dividida por el área irradiada, expresada en centímetros cuadrados (cm2). Es a través del control de la irradiación que el cirujano puede cortar, vaporizar, coagular o soldar el tejido, cuando se utilizan los láseres quirúrgicos. La densidad de potencia apropiada puede también generar fotoactivacion a partir de un láser de baja intensidad de energía (laser terapéutico).

Fluencia es el término utilizado para describir la tasa de energía que está siendo aplicada en el tejido biológico. Al multiplicar la irradiación (expresada en Watts) por centímetro cuadrado en (W/cm2), por el tiempo de exposición (expresado en segundos) obtendremos la fluencia o densidad de energía, o aun dosis de energía (DE) expresada en joule por centímetro cuadrado (J/cm2).

Energía es una grandeza física que, en el caso de la laserterapia, representa la cantidad de luz láser que está siendo depositada en el tejido, y es definida multiplicándose la potencia óptica til del aparato laser (expresada en Watts) por el tempo de exposición (expresado en segundos). El resultado obtenido tiene como representación la unidad Joule (J).

La discusión sobre aspectos matemáticos será retomada en tópicos posteriores, pues en esta etapa, la cuestión que realmente interesa a los profesionales del área odontológica es lo que significan esas grandezas, y como se relacionan. Creemos que a través de ejemplos podremos tornar claros estos importantes conceptos:

1. Para una dada potencia, las variaciones en la irradiación pueden producir efectos sobre el tejido biológico que son nítidamente diferenciados. Por ejemplo, un láser con potencia de salida de 10 W, irradiando un área de 10 cm2, presentara irradiación igual a 1W/cm2. Si el mismo laser fuese focalizado sobre un área de 1cm2 la irradiación será aumentada 10 veces, probablemente generando daño térmico al tejido biológico, dependiendo del tiempo de exposición.

Conclusión: Para que definamos si un aparato laser puede causar daño térmico, debemos analizar la irradiación generada, y no la potencia óptica útil del aparato laser en cuestión.

2. Para una dada cantidad de energía a ser depositada, variaciones en la fluencia pueden producir efectos sobre el tejido biológico que son nítidamente diferenciados. Por ejemplo, imaginemos que debemos aplicar una dosis total de 30J sobre un punto. En una primera hipótesis, imaginemos que los 30J sean aplicados en 1 segundo, sobre un área de 1cm2. Tendremos, entonces, irradiación igual a 30W/cm2; que probablemente ocasionara daño térmico al tejido biológico. Imaginemos ahora, que los 30 J) sean aplicados sobre la misma área en 30 segundos. Tendremos, para esa situación, irradiación igual a 1W/cm2, lo que no ocasionara daño térmico al tejido biológico.

Conclusión: La cantidad de energía que será suministrada es importante, pues los tejidos responderán mejor a la dosis adecuada de energía, entre tanto, la forma como esta energía es depositada también es muy importante.

Utilizando como analogía sistemáticas convencionales adoptadas en Odontología o Medicina, al prescribir un antibiótico, la dosis medicamentosa es administrada como en el ejemplo a seguir: Amoxicilina, 500mg, 1 cucharada de sopa, a cada 8 horas, o sea, el nombre del principio activo y su posología (concentración del principio activo, miligramos, cantidad y frecuencia de uso de la referida droga).

Cuando nos referimos a la laserterapia, será indicada la dosis expresa en Joules (energía, que es la cantidad de luz láser depositada en el tejido), la fluencia expresada en J/cm² (Joules por centímetro cuadrado), que es la tasa de deposición de esa energía (el modo como la energía será depositada) y el número estimado de sesiones, siguiendo el mismo principio adoptado en la prescripción del antibiótico del ejemplo mencionado anteriormente.

La energía (cantidad de luz láser aplicada) y la fluencia, son conceptos fundamentales para la Biomedicina, ya en Medicina y Odontología, el término utilizado para definir el mismo concepto, es dosis. Utilizando aun la analogía de la prescripción del antibiótico, para que se obtenga determinado efecto medicamentoso, la dosis terapéutica administrada es fundamental, es decir, la prescripción de una dosis muy baja por kilogramo/peso del paciente, implica en la no obtención del resultado esperado. Ya la prescripción de una dosis muy alta, puede llevar al paciente a la intoxicación, o aun a un choque anafiláctico. Lo mismo sucede con la prescripción de terapia con láser de baja intensidad, es decir, dosis muy bajas no causan efectos satisfactorios en los tejidos, mientras que dosis muy altas en tejido blando, pueden llevar a una inhibición del proceso cicatricial (esto verdad solamente para tejido blando).

Longitud de onda

La longitud de onda es una característica extremamente importante, pues es quien define la profundidad de penetración en el tejido a tratar (Figura 14). Diferentes longitudes de onda presentan diferentes coeficientes de absorción para un mismo tejido. Jacques, en 1995 (Figura 15), resumió los diferentes coeficientes de absorción para diferentes cromoforos en función de la longitud de onda (cromoforos son aglomerados moleculares capaces de absorber la luz). Como podemos observar, las radiaciones emitidas en la región del ultravioleta y en la región del infrarrojo mediano presentan alto coeficiente de absorción por la piel, haciendo que la radiación sea absorbida en la superficie, mientras que en la región en el infrarrojo próximo (820 nm y 840 nm) se constata un bajo coeficiente de absorción, implicando en una máxima penetración en el tejido (Karu, 1985, 1987).

Los tejidos son heterogéneos del punto de vista óptico y por lo tanto, absorben y reflejan energía de manera distinta. La importancia de que la absorción suceda de manera diversificada, según el tipo de tejido en el cual la energía del láser es depositada, está en el hecho de que, dependiendo de la longitud de onda, ese tejido absorbe energía mas superficialmente o permite que la luz lo atraviese, actuando en un blanco instalado en la intimidad del tejido (generalmente la membrana celular). A eso denominamos selectividad del láser.

Una vez absorbida la energía luminosa por la célula, esta se convertirá en otro tipo de energía. Cuando utilizamos láseres operando en alta intensidad de energía, en la mayoría de las veces, esta se convertirá en calor. Cuando utilizamos láseres operando en baja intensidad de energía, las longitudes de onda bajas son capaces de excitar electrónicamente las moléculas activando la cadena respiratoria celular, mientras que para las longitudes de onda más altas la excitación ocurrirá a través de la membrana celular.

Figura 14 – Diseño didáctico ilustrando la penetración del láser en función de su longitud de onda.

Figura 15 – Coeficiente de absorción para distintos tejidos en función de la longitud de onda, propuesto por Jacques en 1995.

Como podemos observar en la figura 6, parte de la luz que incide sobre una superficie translucida es reflejada de regreso para el medio de donde vino, parte es absorbida por el material sobre el cual está incidiendo, y parte atraviesa el material, y retorna al medio original. La luz reflejada, así como la luz transmitida, no tiene relevancia del punto de vista de aplicación clínica.

Solamente el proceso de absorción será considerado, pues la luz, al penetrar en los tejidos sufre un proceso llamado scattering o esparcimiento, siendo entonces, absorbida por las células, y convertida en efectos biológicos.

Cuando un rayo de luz incide sobre una superficie, el porcentaje de luz que será reflejada dependerá del ángulo de incidencia de este rayo. Mientras menor sea el ángulo formado entre el rayo incidente y la superficie irradiada, mayor será la reflexión de este rayo, y por lo tanto, tendremos menor absorción de energía por parte del tejido (Figura 16). Esta ahí la importancia de que apliquemos el láser con el conductor de luz posicionado siempre de manera perpendicular al tejido, evitando así reflexión y maximizando la absorción del láser (Figura 17).

La reflexión dependerá aun de las características ópticas del tejido, una vez que estos son muy heterogéneos desde este punto de vista, ya que cada tipo de tejido absorbe y refleja la luz de manera distinta. Tejidos con queratina, como la piel, por ejemplo, reflejan más la luz láser que los tejidos sin queratina, como las mucosas. Lo que buscamos en el tratamiento es la absorción del láser por el tejido, pues la luz láser solo actuara si fuera absorbida y consecuentemente convertida en efectos.

Figura 16 – Mientras menor sea el ángulo formado entre el rayo incidente y la superficie irradiada, mayor será la reflexión de este rayo, y por lo tanto, tendremos menor absorción de energía por parte del tejido.

Figura 17 – La pieza de mano del equipo laser debe estar siempre perpendicular al tejido diana, con la finalidad de minimizar la reflexión de la luz.

Concepto de fotobioactivacion

El láser operando en baja intensidad de energía fue considerado por Mester (1969) como siendo un Bioestimulador y, por eso, encontramos en la literatura el termino laser de bioestimulacion utilizado para designar este tipo de láser. En esa época, aun nose conocía muy bien su mecanismo de acción y lo que se observaba era que los terapeutas tenían excelentes resultados en el tratamiento de heridas y lceras abiertas, estimulando su proceso de cicatrización. Pero, con el pasar del tiempo, esa terapia comenzó a ser utilizada no solo para estimular y acelerar procesos, pero tambien para detenerlos. Mester escogió la terminología Bioestimulacion porque básicamente utilizaba ese proceso terapéutico para acelerar el proceso de cicatrizacion en lceras varicosas y de decúbito. Entre tanto, este proceso paso a ser utilizado muchas veces buscando-se efectos antagónicos en el tejido biológico, tales como, remoción de excesos de pigmento, pero también para restaurar la falta de ellos (Sasaki y Ohshiro, 1989); para tratar cicatrices deprimidas, o también cicatrices hipertróficas (Strong, 1997); para aliviar el dolor, mas también para reestablecer la sensibilidad en áreas de parestesia o parálisis (Rochkind, et al., 1989); para controlar hipotensión, mas también para tratar hipertensiones (Asagai, et al., 1998). A partir de estudios clínicos y de laboratorio, puede concluirse que ese proceso terapéutico no solamente aceleraba determinados procesos, como también retardaba otros, o simplemente modulaba otros tantos. Los autores comenzaron, entonces, a entender que en ese tipo de terapia el láser desempeñaba un papel de normalizar las funciones celulares y Oshiro y Calderhead (1991), propusieron el nombre de Balanceador y normalizador de funciones, por lo tanto un Biomodulador de las funciones celulares (Almeida-Lopes, 1997). Existe en el organismo animal una función fotorreguladora, basada en ciertos fotorreceptores capaces de absorber fotones de determinada longitud de onda, que llegan a provocar una transformación en la actividad funcional y metabólica de la célula.

Este mecanismo es importante en las aplicaciones de los láseres terapéuticos, pues es a partir del que se observa el efecto biomodulador.

Diferencia en los mecanismos de acción entre la luz láser visible y la infrarroja

La energía de los fotones que constituyen una radiación laser absorbida por una célula, será transformada en energía bioquímica y utilizada en su cadena respiratoria. El mecanismo de interacción del láser en nivel molecular fue descrito primeramente por Karu, en 1988, que verifico un mecanismo de acción diferente para los láseres que emiten radiación en el rango del visible y para los que emiten en el rango del infrarrojo próximo (Figura 18).

Conforme ya discutido, los láseres utilizados en la laserterapia emiten longitudes de onda tanto en la faja del visible (láseres de Helio-Neon, utilizados en el pasado, y los láseres de diodo), como en el infrarrojo próximo (laser de diodo).

La luz láser visible induce a una reacción fotoquímica, es decir, hay una directa activación de la síntesis de enzimas (Bolognani, et al., 1993; Ostuni et al., Bolton, et al., 1995), y esta luz tiene como primer objetivo los lisosomas y las mitocondrias de las células (Figura 19).

Las organelas no absorben luz infrarroja, apenas las membranas presentan respuesta a estímulos de ese tipo. Las alteraciones en el potencial de membrana causadas por la energía de fotones en el rango de infrarrojo próximo (Passarela et al., 1984) inducen efectos del tipo fotofisico y fotoeléctrico, causando excitación de electrones, vibración y rotación de las partes de la molécula o rotación de las moléculas como un todo, que se traducen intracelularmente en el incremento de la síntesis de ATP (Colls, 1986).

El incremento de ATP mitocondrial (Passarela, et al., 1984; Pourreau-Schneider, et al., 1989; Friedmann, et al., 1991) que se produce después de la irradiación con láser, favorece un gran número de reacciones que intervienen en el metabolismo celular. El láser interfiere en el proceso de cambio iónico acelerando el incremento de ATP (Karu, et al., 1991a; Loevschall y Arenholt-Bindslev, 1994; Lubart, et al., 1996, 1997), sobre todo cuando la célula esta en condición de estrés, es decir, cuando el tejido u órgano tratado con el láser está afectado por un desorden funcional o alguna lesión de los tejidos.

Figura 18 – Modelo de KARU modificado por SMITH. Acción fotoquímica del láser visible en la cadena redox de la mitocondria. Acción fotofisica del láser infrarrojo en la membrana celular. Ambos desencadenan respuestas celulares, que generan una cascada bioquímica de reacciones.

Figura 19 – Diferencia de acción de las diferentes longitudes de onda del láser terapéutico a nivel celular.

La piel es la principal barrera a las radiaciones. La mayor parte de la energía aportada por las radiaciones ultravioletas es absorbida en las primeras estructuras de la epidermis. Por otro lado, las radiaciones emitidas en el rango visible y el infrarrojo próximo sufren menor absorción, por eso ocurre mayor transmisión hasta camadas más profundas de tejido. Entonces, que longitud de onda utilizar?

Los láseres visibles tienen poca penetración en el tejido, mientras que los láseres infrarrojos penetran varios centímetros. Por otro lado, los fibroblastos responden mejor a las longitudes de onda emitidos en el visible. Entre tanto, la eficacia terapéutica no corresponde solamente al nivel de penetración sino a la interacción entre la luz láser y los diferentes tejidos biológicos involucrados (pues los efectos fotoquímicos, fotofisicos y fotobiológicos generados por el láser afectan no solo el área que está sufriendo aplicación, como también las regiones circundantes). Además de la longitud de onda, es importante considerar el nivel de irradiación (o densidad de potencia) aplicada. Densidades de potencia más altas (irradiancias) generan mejores resultados desde el punto de vista de reparación de tejido y de analgesia en los tejidos (Rochkind, 1992a y 1992b; Bradley, 1999, Bradley, et al., 2000; Almeida-Lopes, 1999; 2003).

Como regla general, podemos considerar que para lesiones situadas en la intimidad del tejido, tendremos que optar por longitudes de onda emitidas en el rango del infrarrojo.

Actuación de la Terapia con Laser de Baja Intensidad

De acuerdo con lo expuesto anteriormente, los láseres utilizados en ese tipo terapia están situados en la porción visible e infrarrojo próximo del espectro de las radiaciones ectromagneticas. Las longitudes de onda más utilizadas están entre 600 y 1000 nm, y de un modo general, son relativamente poco absorbidos, por lo tanto, presentan una buena transmisión en tejidos blandos, tanto en piel como en mucosas.

En organismos animales, se evidencia una función fotorreguladora relacionada con la existencia de estructuras fotorreceptoras. Segundo Baxter (1994), estas moléculas orgánicas (estructuras fotorreceptoras) responsables por la absorción de energía luminosa pueden ser clasificadas en dos grupos:

Grupo 1: Contiene los aminoácidos y ácidos nucleicos que constituyen el DNA, así como las proteínas celulares. Los aminoácidos presentan absorción significativa en la faja intermediaria e inferior del ultravioleta, mientras que los ácidos nucleicos tienen un espectro de absorción en la misma faja de los aminoácidos, y también en la región del infrarrojo. Ambos no presentan absorción significativa en la faja del ultravioleta próximo o del visible.

Grupo 2: Compuesto de proteínas que presentan un cromóforo como grupo funcional adherido. Cromoforos a su vez, puede ser definido como estructuras moleculares que absorben luz en la faja del visible. Son clasificados como especializados o no especializados, pudiendo constituir enzimas, membranas celulares o sustancias extracelulares:

Hemoglobina: Dependiendo de su estado reducido u oxigenado describe una curva de absorción característica, una vez que, en la forma oxigenada presenta picos de absorción en 577 y 420 nm, mientras que en la forma reducida, presenta un pico de absorción en 600 nm.

Melanina: Presenta su mayor absorción en longitudes de onda superiores a 300 nm, mostrando reducción de absorción para longitudes de onda mayores que 1200 nm.

Componentes de la cadena respiratoria, tales como los citocromos de los sistemas de fosforilacion (citocromo a-a3 y el citocromo c oxidase), constituyen los componentes funcionas terminales del sistema de transporte de electrones, presentes en la membrana mitocondrial. Absorben en la faja del infrarrojo próximo (entre 700 y 900 nm) y del visible, cuando se encuentran en su estado redox intermediario, o sea, no totalmente oxidado o reducido (estado óptimo) componentes derivados de porfirinas, hierro de baja rotación y demás moléculas que absorben longitudes de onda en la faja entre 950 y 1300 nm, ya las flavo-proteínas y oxidases terminales, absorben en la faja del visible, más precisamente entre el violeta y el azul, con máximo de absorción en las longitudes de onda entre 405 y 436 nm. Estos son responsables por la generación del oxígeno molecular.

Podríamos concluir, entonces, que la absorción de fotones por parte de la célula, ocurre directamente por captación por los cromoforos mitocondriales o por acción en su membrana celular que produce estimulación o inhibición de actividades enzimáticas y de reacciones fotoquímicas.

Estas acciones determinan alteraciones fotodinámicas en cascadas de reacciones y en procesos fisiológicos con connotaciones terapéuticas (Loevschall y Arenholt-Bindslev, et al., 1994; Lubart, et al., 1997). Es importante resaltar que la fotosensibilidad celular es bastante compleja, pues no existe un umbral que determine simplemente si el láser sensibilizo o no cierta célula. Las células pueden responder al estímulo luminoso en varios grados y la magnitud de la fotorrespuesta celular dependerá del estado fisiológico de las mismas, previamente a la irradiación. De esa forma, la respuesta celular será débil o ausente cuando su potencial redox este optimo, y la respuesta será presente y fuerte cuando su potencial este alterado, por alguna razón.

Esos procesos de fotosensibilización y fotorrespuesta celular, pueden se manifestar clínicamente de tres modos. Primeramente actuaran directamente en la célula, produciendo un efecto primario o inmediato, aumentando el metabolismo celular (Karu et al., 1989; Rochkind, et al., 1989; Bolton et al. 1995) o, por ejemplo, aumentando la síntesis de endorfinas y reduciendo la liberación de transmisores nosciceptivos, como la bradicinina y la serotonina (Ataka, et al., 1989). También tendrán acción en la estabilización de la membrana celular (Palmgren, 1992; Lijima, et al., 1991). Clínicamente, observaremos la acción estimulante y analgésica de esta terapia. Habra, ademas de esto, un efecto secundario o indirecto, aumentando el flujo sanguineo (Kubota y Ohshiro, 1989; Maegawa, et al., 2000) y el drenaje linfático (Lievens, 1986; 1988; 1990; 1991; Almeida-Lopes, et al., 2002b). De esta forma, clínicamente observaremos una acción mediadora del láser en la inflamación. En fin, habrá la instauración de efectos terapeuticos generales o efectos tardíos, siendo que, clínicamente observaremos, por ejemplo, la activación del sistema inmunológico (Trelles, 1986; Skobelkin et al., 1991; Velez-Gonzalez, et al., 1994; Tuner y Hode, 2002). Por estas razones, el láser es usado actualmente también en la activación del drenaje linfático (Almeida-Lopes, 2002b). Los efectos terapéuticos de los láseres sobre los diferentes tejidos biológicos son muy amplios induciendo efectos troficorregenerativos, desinflamatorios y analgésicos, los cuales han sido demostrados tanto en estudios in Vitro como in Vivo; destacándose los trabajos que comprueban un aumento en la microcirculacion local (Maier, et al., 1990; Maegawa, et al., 2000), activación del sistema linfatico (Lievens, 1986, 1988, 1990, 1991), proliferación de células epiteliales (Steinlechner y Dyson, 1993) y fibroblastos (Webb, et al., 1998; Almeida-Lopes, et al., 1998b) asi como aumento de la síntesis de colágeno por parte de los fibroblastos (Enwemeka, et al., 1990; Skinner, et al., 1996). Así, por razones didácticas, clasificamos los efectos del láser en tres tipos: Efectos primarios, efectos secundarios e efectos terapéuticos amplios o sistémicos, entre tanto, es importante resaltar que los mismos ocurren simultáneamente.

Estudios in Vitro sobre fibroblastos, describen un efecto proliferado o activador de la síntesis proteica, dependiendo de las características y parámetros del láser utilizado, tales como: Longitud de onda, forma de emisión, densidad de potencia y densidad de energía utilizada, número y frecuencia de sesiones de aplicación del láser. Varios autores trabajaron in Vitro con fibroblastos, principal célula responsable por la reparación del tejido (Halevy, et al., 1997; Al-Watban y Andres, 2001; Almeida-Lopes, et al., 2001, 2003), siendo que estos estudios se correlacionan con otros in Vivo, y mostraron efectos tal como la reducción del tiempo de cicatrización de heridas dentro del estado cutáneo y de las mucosas (Rochkind, et al., 1989, Al-Watban, Zhang 1994; Lowe et al.,1998).

Otro hecho importante a ser observado es que los mejores resultados en términos de proliferación celular fueron obtenidos para una dosis fija, cuando Ias irradiancias (densidad de potencia) eran más altas. O sea, en un determinado experimento se fijó una dosis de trabajo y se varió Ia potencia del aparato.

Cuando Ias potencias fueron más altas, y consecuentemente, los tiempos de irradiación fueron menores, los resultados fueron mejores que en los casos donde se trabajó con potencias más bajas y, por Io tanto, tiempos de irradiación mayores (Almeida-Lopes, et al, 1999, 2001, 2003a, 2003b).

También en lo que se refiere a Ia reparación ósea, el láser se muestra efectivo, sea en trabajos in Vitro, en los cuales se observa un aumento de Ia actividad osteoblastica (Freitas, et al., 2000; Yamamoto, et al., 2001; Guzzardella, et al., 2002), sea en trabajos in Vivo, en los cuales se observa ganancia sea en trabajos con animales (Luger ,et al., 1998; Oliveira, 1999; Kawasaky,et aI., 2000; Silva Junior, 2000; Limeira Junior, 2001) y en humanos (Hernandez, et al., 1997).

Aplicaciones Clínicas

Debido a Ias características de aliviar el dolor, estimular Ia reparación del tejido, reducir edema e hiperemia en los procesos des inflamatorios, prevenir infecciones, además de actuar en parestesias y parálisis, el láser de baja intensidad ha sido empleado frecuentemente en múltiples especialidades médicas y odontológicas.

En Ia clínica odontológica existe un gran número de aplicaciones, y el uso de esta terapia ya se hace rutinaria para la bioestimulacion ósea, en casos de implantes y cirugía oral menor, para reducir el dolor y edema en los casos de postoperatorios diversos, ulcera aftosa recurrente, herpes, neuralgias e hipersensibilidades dentarias; además de activar Ia recuperación en cuadros de parálisis y parestesias. Es indicado aun, en el tratamiento de enfermedades sistémicas con manifestación bucal, como el Liquen Plano y Ias Mucosites de modo general, bien como Ias autoinmunes como el Lupus Eritematoso y el Pénfigo Vulgar (Almeida-Lopes, 2002; Almeida-Lopes, Massini, 2002). La manifestación bucal de esas enfermedades son lesiones ulcerosas, con exposición del conjuntivo y, por lo tanto, extremamente dolorosas. Estas enfermedades no tienen cura y causan gran incomodidad a los pacientes, en ocasión del surto de Ias lesiones. Estas aparecen cíclicamente y, en esas ocasiones, el paciente siente mucho dolor e incomodidad, siendo necesaria Ia utilización de medicación analgésica potente para que el mismo pueda deglutir y se alimentar. Además de esto, estas lesiones tienen comprometimiento estético, de ahí el láser de baja intensidad tiene una gran indicación para el tratamiento durante su cicatrización. Por Ias mismas razones, se recomienda este proceso terapéutico para el tratamiento de pacientes inmunodeprimidos portadores de mucosites, postradioterapia o postquimioterapia. Su uso esta tan ampliamente difundido que estas lesiones son tratadas preventivamente (Bensadoun, et al., 1999), inmediatamente antes de Ia infusión medular, para minimizar Ias reacciones adversas en la mucosa, después de Ia quimioterapia sugerida.

En medicina, se utiliza ese proceso terapéutico para mejorar la cicatrización en el tratamiento de quemados y de pacientes que recibieron algún tipo de colgajo, donde funciona como activador de Ia vascularización de esas regiones. También es utilizado para el tratamiento de dolores agudos y crónicos de diversos tipos y aquellos causados por Herpes genitales, además de post-operatorios diversos en Ginecología, Dermatología y Cirugía Estética. Además, su utilización es frecuente en Medicina del Deporte y en Fisioterapia, notadamente en pacientes que sufrieron trauma proveniente de actividades deportivas, tales como distensiones musculares y contracturas musculares, ruptura de tendones, o aun en lesiones por esfuerzos repetitivos (LER), artritis, artrosis, entre otras (Tuner, Hode, 2002). Veremos detalles sobre sus aplicaciones en Odontología en los tópicos siguientes.

Los láseres son clasificados en categorías según su grado de peligrosidad. De acuerdo con cada categoría, son exigidas normas de seguridad que deben ser aplicadas y que envuelven ai cirujano-dentista, su auxiliar y ai paciente.

No existe en nuestro país un órgano gobernamental que regule el uso dei laser, por eso, Ia norma que hemos adoptado es Ia ABNTIEC, due es Ia versión europea de Ia norma americana 21CFR, capitulo, Parte 1040 y, de acuerdo con ella, los equipos de laser son clasificados en 06 categorías: Clase I, Clase II A y II B, Clase III A y III B y Clase IV y que dependen, básicamente, de Ia densidad de potencia óptica emitida por ellos y de Ia longitud de onda generada por ellos.

Clase I: Son equipos inofensivos y no demandan Ia utilización de ningún procedimiento o equipo de seguridad (Figura 20 A e 20 B).

Clase II A: Son equipos inofensivos y no demandan Ia utilización de ningún procedimiento o equipo de seguridad (Figura 21).

Clase II B: Son equipos inofensivos y no demandan Ia utilización de ningún procedimiento o equipo de seguridad (Figura 22).

Clase III A: Son equipos que pueden provocar danos a los ojos, siendo por Io tanto imprescindible Ia utilización de lentes de protección compatibles con Ia longitud de onda generada por el láser en cuestión (Figura 23).

Clase III B: Son equipos que pueden provocar danos a los ojos, siendo imprescindible Ia utilización de lentes de protección compatibles con Ia longitud de onda generada por el láser en cuestión. Los equipos encuadrados en esa categoría, deben todavía contar con dispositivos de interrupción internos, a fin de evitar accidentes cuando se manipulen los circuitos internos del equipo (Figura 24).

Clase IV: Esta es Ia categoría donde están clasificados todos los láseres quirúrgicos. Por Io tanto, son equipos que pueden provocar danos tanto a los ojos como a otros tipos de tejido, siendo imprescindible a Ia utilización de lentes de protección compatibles con Ia longitud de onda generada por el láser en cuestión. Lo equipos encuadrados en esa categoría, deben aun contar con dispositivos internos y externos de protección y monitoreo. La sala donde estos equipos estan instalados debe disponer de dispositivos de protección de modo a evitar que alguna persona sea sometida a exposición accidental, al entrar en Ia referida sala durante una aplicación de laser (figura 25).

No detallaremos los ítems de seguridad exigidos para equipos laser de clase IV, por ser este un trabajo sobre laserterapia. Relacionamos aqui apenas los dispositivos exigidos para los equipos de laserterapia (Figura 26), asi como los cuidados básicos a ser observados en instalación, operación y mantenimiento de estos equipos (Figura 27).

Las lentes de protección son específicas para cada equipo laser, y dependen de Ia longitud de onda emitida y de Ia máxima potencia óptica generada por el mismo. Es importante mencionar que no existen lentes universales para los láseres quirúrgicos, pero para los láseres terapéuticos ya existen lentes especiales que pueden ser utilizadas tanto para los láseres que emiten longitudes, de onda visible como para los que emiten laser infrarrojo (Figura 28).

Como los láseres son inherentemente peligrosos para los ojos, listaremos algunas medidas visando Ia operación segura de tales dispositivos (figura 29).

Figura 20 A – Normas de seguridad para los láseres de clase I.

Figura 20 B -Tabla de Limites de exposición.

Figura 21 – Normas de seguridad para los láseres de clase II A.

Figura 22 – Normas de seguridad para os láseres de clase II B.

Figura 23 – Normas de seguridad para los láseres de clase III A.

Figura 24 – Normas de seguridad para los láseres de clase III B.

Figura 25 – Normas de seguridad para los láseres de clase IV.

Figura 26 – Dispositivos exigidos por norma.

Figura 27 – Cuidados con su equipo.

Figura 28 – Cuidados para elegirse las lentes de protección adecuadas.

Figura 29 – Medidas de seguridad que se debe tener en relación al equipo.

Los parámetros Ajustables son Ias variables que podemos modificar en nuestro aparato de modo a obtener máxima eficacia. Listaremos a seguir, paso a paso, cuales variables debemos seleccionar antes de comenzar el procedimiento clínico en cuestión.

A) Selección de longitud de onda: La mayor parte de los aparatos ya dispone de dos tipos de emisor laser, y por lo tanto, dos longitudes de onda, estando uno de ellos situado entre 630 y 685 nm, y el otro entre 790 y 904 nm. En Ia mayoría de los aparatos existen dos piezas de mano, donde en cada una de ellas está montado un diodo laser diferente (Figura 30). En los aparatos de última generación, a pesar de existir solo una pieza de mano, los dos láseres de diodo diferentes están instalados, de modo que Ia selección de cual será utilizado es hecha directamente en la pantalla de comando (Figura 31). Existe todavía, un tercer tipo de aparato que incluye otras funciones accesorias además de Ia función laserterapia, como por ejemplo, Ia función blanqueamiento dental y Ia función fotopolimerizacion de resinas (Figura 32).

Figura 30 – Foto del aparato con dos piezas de mano, y por lo tanto, con dos longitudes de onda diferentes, Photon Lase III de Ia DMC Equipamentos Ltda. En la pantalla del aparato basta seleccionar el tipo de lesión sobre Ia cual el profesional pretende aplicar el láser, y el aparato determina el protocolo automáticamente.

Figura 31 – Foto del aparato de laserterapia de ultima generación utilizado en Odontología (Thera Lase de Ia DMC Equipamentos Ltda.). De una única pieza de mano son emitidas diferentes longitudes de onda.

B) Selección del modo de emisión del láser: En general, es posible controlar el modo de emisión del láser. Normalmente la opción está entre el modo de emisión continua y pulsada (llave), donde el láser se emite en pulsos, con formas, duración y amplitud constantes y frecuencia ajustable, según la necesidad del tratamiento clínico (Figura 12).

C) Selección de la Potencia: La potencia es fija, en la mayoría de los aparatos, pero en los más sofisticados es posible variarla. El aspecto más importante, sin embargo, es conocer la potencia óptica útil del equipo, es decir, la potencia medida en la salida de la pieza de mano, ya que éste es uno de los datos que componen la ecuación para cálculo de la dosimetría o fluencia. (Figura 36) También es importante recordar que la potencia en sí, es un dato que no interesa mucho al clínico, a no ser por el hecho de que potencias mayores significar, en última instancia, menor tiempo clínico de procedimiento. Esto, obviamente, no es lo más importante, sino el hecho de que mayores potencias reflejan en el tejido, mayores densidades de potencia (o irradiancia) y eso sí tiene un significado celular de suma importancia, pues como ya discutimos anteriormente, la célula responde mejor a esa condición.

Foto de aparato con funciones múltiples: función laserterapia, blanqueamiento dental y fotopolimerización de resinas en un solo equipo: Ultra Blue IV de DMC Equipamentos Ltda.

D) Diámetro del haz: El área de la sección transversal del haz láser se expresa en centímetros cuadrados (cm²) y varía según el aparato que estamos utilizando. El valor de esta área es importante, ya que es también uno de los datos que componen la ecuación para cálculo de la fluencia (o dosimetría), cuando utilizamos la Técnica Puntual.

Las técnicas de aplicación históricamente utilizadas son dos: la Técnica Puntual, donde elegimos algunos puntos estratégicos sobre el área lesionada para la aplicación del láser; y la técnica en barrido, donde cubrimos toda la extensión de la lesión a través de movimientos del tipo «va y viene». La utilización de esta última técnica fue abandonada, ya que sus parámetros de cálculo se hacen de manera subjetiva, ya que el área que debe ser considerada para el cálculo de la fluencia es el área de la lesión. Esta área debe ser previamente medida por el clínico y los aparatos casi nunca prevé ese tipo de aplicación.

Otro problema de la Técnica en Exploración es que no se puede usar el láser en contacto con el tejido, y los equipos de láser se hacen con los cálculos basados en la técnica de contacto, que es la técnica aceptada y usada internacionalmente. El valor del uso de la técnica de barrido es meramente histórico. Por las razones presentadas, la Técnica Puntual es la técnica más difundida y utilizada, tanto en el medio científico académico y en el medio clínico.

Por lo tanto, la utilizamos para la presentación de las indicaciones clínicas. Como ya se ha explicado anteriormente, en esta técnica vamos a considerar, a efectos de cálculos, el área de la sección transversal del haz láser o el área útil de la punta o sonda aplicadora, ya que trabajamos en contacto. (Figura 34) Es importante resaltar que, en general, los aparatos ya están ajustados para Técnica Puntual.

Figura 33 – Selección de la potencia, cuando el aparato lo permite.

E) Fluencia: La Fluencia (o densidad de energía o aún, dosimetría), como vimos anteriormente, es la manera como se deposita la dosis de energía por sesión de aplicación del láser, necesaria para producir el efecto deseado, y varía según el tipo de tejido, el perfil del paciente en cuestión y la lesión a tratar. La fluencia es el resultado del producto de la potencia óptica útil del láser expresada en Watts, por el tiempo de duración de la sesión, expresado en segundos, dividido por el área de la sección transversal del haz láser, expresada en centímetros cuadrados (cm²) (Figura 35).

Figura 34 – En la técnica puntual, el área equivale al área de la sección transversal del haz láser o al área útil de la pieza de mano.

F) Tiempo de aplicación: El tiempo de exposición es la incógnita que buscamos calcular a partir de los demás datos. Es importante resaltar que no damos nunca base en tiempo de exposición cuando discutimos protocolos, pues el mismo variará siempre, en función del aparato que esté siendo utilizado. ¿Cómo obtenemos el tiempo de exposición? Tenemos como datos, la fluencia o densidad de energía (expresa y, Joules por cm²) que se suministra a través de los manuales de utilización del aparato; la potencia útil (expresada en Watts) que también debe ser suministrada por el fabricante y el área de la sección transversal del haz láser (para el caso de la utilización de la técnica puntual). Para el caso de la utilización de la técnica en barrido, es importante calcular el área de la extensión de la lesión (también en cm²). El tiempo de exposición es el resultado del producto de la densidad de energía, se exprende en J/cm² multiplicada por el área, expresada en cm², dividida por la potencia, expresada en Watts (Figura 36).

Figura 35 – Calculo de la fluencia. En la mayoría de los aparatos, es el único dato que debe determinar el operador del equipo.

A continuación, discutiremos los conceptos utilizados en la creación de las tablas de fluencia. La metodología vigente considera el área de «alcance» del haz de luz láser como igual a 1 cm² (área identificada como S2 en la Figura 37), para todo tipo de tejido (claro/oscuro, duro/blando, que-ratinizado/no queratinizado). Esta metodología fue creada en la década del 60, en una época en que sólo existía una longitud de onda para láser, que era el 632,8 nm, longitud de onda emitida por el láser utilizado entonces, el láser de He-Ne y el área de la sección transversal del haz láser era aproximadamente la misma en los diversos aparatos disponibles. También vale resaltar que los estudios realizados en esa época, estaban basados en pacientes caucásicos, lo que hacía que la penetración de la luz láser fuera aproximadamente la misma, ya que los pacientes tratados tenían siempre piel clara. La metodología aceptada modernamente, y en Brasil propuesta por Almeida-Lopes y Massini (2002), considera el área del haz de luz láser que efectivamente incide sobre el tejido a ser irradiado «S1» (Figura 37).

En base a la literatura internacional actual, consideramos que es inadecuado imaginar que la luz láser se difunda de manera idéntica en tejidos de distintas naturalezas (tejido duro y tejido blando, por ejemplo, o tejido claro y tejido oscuro), ya que estos tejidos son heterogéneos del tejido, punto de vista óptico. Por lo tanto, creemos que es incorrecto utilizar un área estándar de 1 cm² como área de alcance del haz de luz láser, y proponemos que el área a ser utilizada sea el área de la sección transversal del haz de luz láser sobre el punto de contacto con el tejido a ser irradiado. De esta forma tendremos más control de los datos cuando montar un protocolo de trabajo, pues creemos que es imposible precisar cuál es el área de alcance del láser cuando éste penetra en los tejidos, ya que éstos son diferentes entre sí. Es posible, sin embargo, precisar cuánto de láser se emite en el extremo de la pieza de mano. Este método de cálculo implica la corrección de la tabla de fluencia (multiplicándola por un factor cercano a 20, dependiendo de la configuración del haz láser), pero garantiza protocolos mucho más precisos y estables. Una vez más, a pesar de que estos parámetros sirven como base de referencia (Figura 38), corresponde al clínico definir la dosis a ser usada para cada paciente, teniendo en cuenta el tipo de lesión, su naturaleza y profundidad, su tiempo de duración, el tipo de tejido en cuestión, la edad del paciente y su condición sistémica, entre otros ítems analizados con ocasión de la anamnesis. En este trabajo mostraremos las dos tablas utilizadas actualmente. En el caso de que la opción sea por el método vigente, la tabla de fluencia a ser utilizada es la enumerada sobre el título «Metodología Convencional», de lo contrario, la tabla a ser utilizada es la enumerada bajo el título «Metodología Propuesta por Almeida-Lopes & Massini («2002). » En la actualidad existen equipos con filosofía diferente, donde no es necesario ajustar ningún parámetro físico del láser, bastando sólo seleccionar el nombre de la lesión a ser tratada en el panel de control del equipo (Figura 30), y los parámetros de aplicación para la referida lesión serán determinados de forma automática.

Figura 36 – Cómo calculamos el tiempo de aplicación del láser.

Como calculamos el tiempo de aplicación del láser Debemos advertir que si algún profesional opta por hacer el tratamiento a través de la Técnica de Barrido, es importante que no utilicen la misma fluidez definida para la Técnica Puntual. Para esta técnica, cada lesión tendrá un área diferente, y para el cálculo de la fluencia, el profesional deberá utilizar el área de la lesión expresada en cm². Creemos que esta técnica sólo debe usarse si su equipo es capaz de hacer estos cálculos de manera precisa.

Figura 37 – La metodología vigente considera el área de «alcance» del haz de luz láser como igual a 1 cm², para todo tipo de tejido y aparato láser.

Figura 38 – Tabla de fluencia con los cálculos basados en la metodología vigente y en la propuesta por Almeida-Lopes & Massini en 2002.

Consideraciones generales

Antes de abordar en detalle las indicaciones clínicas y comenzar a montar nuestros protocolos, discutiremos algunos aspectos que suelen generar muchas dudas a los usuarios de equipos de láserterapia. Un hecho importante a ser aclarado es que en el pasado, sobre todo en la década de los 80, el láser utilizado era el láser visible de He-Ne, exclusivamente. Este láser tiene intrínsecamente muy poca penetración en los tejidos biológicos debido a su longitud de onda. Además, los láser utilizados en esa época y también a mediados de los años 90, eran láser de potencias extremadamente bajas (de 10 a 20 mW). Por lo tanto, en los primeros protocolos montados abusábamos del número de puntos. En una hipersensibilidad por ejemplo, llegábamos a aplicar 6 puntos en cada diente, pues de esa forma conseguíamos aumentar la eficacia del láser, y de alguna forma, también la profundidad de penetración. En el caso de los diodos más potentes, existen actualmente equipos con longitudes de onda que penetran mucho más (infrarrojo entre 780 y 83O nm) y equipos con potencias bastante mayores que las de las décadas pasadas (entre 50 y 300 mW), consecuentemente con mayores densidades de potencia (o irradiación).

Por esta razón, en los protocolos actuales, ya no existe la necesidad de aplicar tantos puntos para que se obtenga un resultado satisfactorio. No podemos, de manera simplista, creer que las densidades de potencias más altas significan sólo tiempo de procedimientos más cortos, pero debemos explorar el hecho de que utilizando densidades de potencias más altas conseguimos sensibilizar capas más profundas en el tejido biológico. Otro problema que teníamos al montar los protocolos se refiere a las fluencias tenidas hasta entonces como ideales y que eran extraídas de modelos de estudio «in vitro», de células en placas de cultivo, muy delicadas y débiles, lo que hacía que trabajáramos con fluencias las bajas y esas mismas fluencias se utilizaban también en los humanos.

Con el transcurso de las décadas de los 80 y 90, se realizaron varios trabajos in vivo, comprobando que esas fluencias obtenidas como ideales en cultivos celulares eran muchas bajas para la realidad clínica, donde no trabajamos sólo con una sola célula, o apenas una capa de ellas, sino con todo un sistema complejo envolviendo sistema sanguíneo, linfático y nervioso, y diferentes tejidos, como muscular, adiposo, entre otros. También por desconocimiento y falta de trabajos científicos, en las décadas pasadas creíamos que las células necesitaban un tiempo grande de aplicación de la luz para que alcanzase un umbral de respuesta. Teníamos miedo de que los equipos terapéuticos con potencias más altas pudieran estar depositando energía de manera muy rápida, e impidiendo la absorción celular adecuada. Gracias a la osadía y calidad científica de autores como Simon Rochkind y sus colaboradores, así como Paul Bradley y equipo, empezamos a trabajar con equipos de potencias más altas (inicialmente entre 35 y 50 mW y actualmente entre 100 y 300 mW), depositando mayores densidades de la energía (Rochkind, et al., 1992, Rochkind, 1992, Rochkind et al., 1996; Takeyoshi, et al, 1996; Hashimoto, et al. 1996; Kohelet et al., 1998, Bradley, 1999; Shaffer, et al. y en el caso de las mujeres, en el caso de las mujeres. Este tema ha sido discutido en congresos y explicado en tesis de maestría (Almeida-Lopes, 1999) y doctorado (Almeida-Lopes, 2003), y hoy podemos afirmar tranquilamente que la célula responde mejor a potencias más altas, o sea, para una la densidad de energía fija, si depositamos esa energía de modo más rápido, tendremos una mayor densidad de potencia en determinada célula, lo que generará una mayor absorción celular y las respuestas serán más satisfactorias. Es necesario saber hasta qué nivel de densidad de potencia los tejidos responden favorablemente, sin tener calentamiento térmico que interfiera en la interacción del láser con los tejidos. Creemos que ese será el tema de las futuras investigaciones científicas.

Como se ha comentado anteriormente, verificamos que Tuner y Hode (2002) subrayan que al utilizar un equipo de láser con potencias más altas generadas por el láser de diodo, tendremos un período de tiempo menor para aplicar la misma energía, y que debemos considerarlo como un medio factor determinante para obtener un buen resultado terapéutico general. Podemos ahora comenzar a montar nuestros protocolos de tratamiento basados en el equipo que disponemos (Figura 39).

Principales láser actualmente utilizados en Odontología en Brasil. En sentido horario: 1 – Biolux láser, del Bio-art; 2 – IR 100, Laser Beam; 3 – Photon Lase, de la DMC; 4 – Thera-lase, de la DMC; 5 – Ultra Blue IV, de la DMC; 6 – Twin Laser, de MMOptics; 7 – Quasar, de Dentoflex.

Con el objetivo de montar un protocolo de tratamiento, debemos llevar en consideración la condición del tejido (si es un tejido ulceroso, queratinizado, pigmentado; su grado de vascularizacion); la edad del paciente asi como su condición sistémica y principalmente, realizar el diagnóstico correcto de la lesión.

Cuanto a los parámetros inherentes al equipo laser, destacamos la longitud de onda, modo de emisión y potencia del aparato. En cuanto a los parámetros de aplicación, determinaremos: la duración de la sesión (tiempo de aplicación), la dosis de energía utilizada, la cantidad y la frecuencia de las aplicaciones. Clasificaremos las indicaciones clínicas en categorías según el tejido a tratar en el cual el láser actuara.

Para tanto, presentaremos cinco bloques de protocolos (Figura 40): Reparación de Tejido Blando, Reparación de Tejido Óseo, Reparación de Tejido Dental, Reparación Nerviosa, además de un bloque sobre temas de naturalezas diversas, que nombraremos de Otros (Figura 41).

En lo que se refiere a las algias, es importante recordar que existen básicamente dos formas de tratamiento clínico del dolor utilizando la laserterapia; la analgesia inmediata y la analgesia generada por la propia solución del cuadro patológico a través de la activación de la regeneración del tejido. Claro está que, en lo que se refiere a la analgesia inmediata y su mantenimiento, la aplicación de la laserterapia puede ser hecha diariamente, con excelentes resultados. Ya para efecto de activación de reparación del tejido debemos recordar que la célula tiene un ciclo fisiológico que debe ser respetado. Existe un tiempo mínimo para que la célula coloque en marcha un ciclo de reparación, sobretodo en los procesos patológicos crónicos. El ciclo de reparación de cualquier tejido, no es un simple proceso linear pero si una integración de mecanismos interactivos dinámicos, que envuelve mediadores solubles, elementos figurados de la sangre, producción de matriz extracelular y células parenquimatosas.

Figura 40- División didáctica de los grupos de lesiones donde se recomienda el uso de la laserterapia.

Desencadenados, estos procesos se desarrollan en una secuencia y tiempo específicos. Por lo tanto, no vale la pena, por ejemplo, que irradiemos diariamente una herida para que cierre más rápidamente. Existe un periodo fisiológico para que ocurra la cicatrización de esa herida. Lo que se busca con el láser es sacar esa reparación de una condición patológica y restaurar su situación fisiológica, pero no podemos esperar resultados superiores a las condiciones de normalidad, no es posible reducir un ciclo celular fisiológico, se puede apenas mediarlo con el láser.

Otra observación importante es que, en procesos crónicos y en pacientes inmunodeprimidos, debemos iniciar las aplicaciones con mayor número de sesiones y fluencias más bajas que las medias sugeridas, y con el desarrollo del tratamiento, distanciamos las sesiones y aumentamos las fluencias, llegando a las medias expresadas en las tablas ya presentadas.

Para efectos didácticos, cuando sea el momento de la introducción de sugerencias de protocolos de tratamiento, presentaremos cuadros informando la acción terapéutica del láser, los puntos de aplicación (y su respectivo diseño esquemático), además de literatura directa o indirectamente pertinente al tema.

Sugerimos a los iniciantes que, para que adquieran mayor seguridad en lo que se refiere a la aplicación del láser en los puntos específicos, diseñen con un lápiz de ojos los puntos donde será colocada la puntera del láser. Desarrollamos esa técnica en la década de 90 (Almeida-Lopes, et al., 1994) con la finalidad didáctica para las aplicaciones extra orales, y ella ha sido bastante utilizada en varios centros de enseñanza en Brasil y en el exterior, con excelentes resultados. Tenemos la costumbre de llamarla de Mascara de Puntos, y la finalidad es mapear, es decir, hacer un levantamiento de los puntos que serán irradiados para que el profesional se sienta más seguro. Es importante destacar que, tanto el láser rojo, como el infrarrojo son absorbidos por cualquier a diana pigmentada, por lo tanto, no debemos nunca irradiar directamente sobre estos puntos, sino, inmediatamente al lado de ellos, pues caso contrario, buena parte del láser seria absorbido directamente por el pigmento contenido en la tinta del lápiz utilizado (figura 41).

Los protocolos de tratamiento sugeridos a seguir, fueron desarrollados para un paciente adulto y joven, sin comprometimiento sistémico. Protocolos sugeridos para pacientes inmunodeprimidos, ancianos, y niños deberán sufrir alteraciones en términos de numero de sesiones y fluencia. Para pacientes ancianos e inmunodeprimidos, el número de sesiones normalmente aumentara ligeramente y para los niños debe ser reducida. Para todos los tres grupos trabajamos con fluencias por lo menos 50% más bajas que las medias sugeridas.

En los casos de aplicaciones en grandes extensiones se sugiere la aplicación de varios puntos en la horizontal, siendo que la distancia entre ellos debe ser de 1cm. En los casos donde la aplicación es distribuida especialmente, como en una lengua o en la mucosa bucal, deberemos mantener 1cm de distancia entre los diversos puntos de la aplicación.

Algunas veces utilizamos puntos extraorales, por la facilidad de manipulación del paciente y de la lesión, pero podrán ser hechas entradoramente, sin perdida en la calidad del tratamiento. En el caso de que la opción hecha por la aplicación extraoral, la piel del paciente debe estar limpia, libre de cremas, residuos de maquillaje o grasa inherente al sudor. Recuérdese que el láser es luz y, por lo tanto, a cada frontera de medios que atraviesa sufre refracción, absorción y puede sufrir reflexión en superficies de espejos. La limpieza de la superficie a ser tratada debe ser hecha con agua y jabón neutro.

Figura 41 – Recomendamos el uso de mascara de puntos, con finalidad didáctica que consiste en hacer puntos, con lápiz de ojos, sobre la región a ser irradiada.

En la reparacion del tejido blando, se recomienda de preferencia el uso de longitudes de onda emitidos en el visible, ya que el fibroblasto, principal celula involucrada en este proceso, responde mejor a ese tipo de luz. Entre tanto, el laser infrarrojo tambien podra ser utilizado con efecto en estos casos.

Las dosis para estimulacion de la reparacion de tejido blando son bajas, variando entre 0,9 y 1,6 J por punto de aplicacion, utilizando fluencias entre 25 y 45 J/cm². Dosis muy altas en un unico punto (que ultrapasen mas de 5 veces estos valores) podran ser inhibitorias, retardando el proceso de reparacion, en lugar de estimularlo.

Las aplicaciones deberan ser hechas a cada 2 o 3 dias. El numero de sesiones es determinado por la cicatrizacion de la lesion, su aspecto clinico y la ausencia de dolor.

Observacion importante: Para pacientes inmunedeprimidos (como los portadores de mucositis postratamiento por quimioterapia o radioterapia), ninos, pacientes ancianos con enfermedades degenerativas, las dosis deberan ser disminuidas drasticamente. En estos pacientes se recomienda el uso de fluencias menores, con dosis variando entre 0,6 y 0,8 J por punto de aplicacion, utilizando fluencias entre 20 y 30 J/cm².

Aftas y ulceras traumaticas

Figura 42 – La aplicacion del laser es hecha directamente sobre la lesion, cuando las lesiones son pequenas. Cuando las lesiones son mas grandes, se aplica sobre la lesion o alrededor de ella.

Accion: Analgesica; desinflamatoria; acelera la reparacion en pacientes con alteraciones sistemicas.
Aplicacion: 1 – Aplicacion: 1 punto directamente sobre la lesion (en el caso de lesiones pequenas tamano maximo de 1cm2) y puntos a lo largo de los al largo de los bordes de la herida (en el caso de lesiones mayores).
Posologia: Total de 2 aplicaciones, en intervalos de 48 horas. Si fuera necesario continue las aplicaciones en intervalos de 48 horas hasta la remision completa de las marcas y sintomas. La dosis (energia) recomendada es de 0,7 J utilizando fluencia de: 25 J/cm².
Fuente: Prikuls, 2000; Pinheiro et al., (1997); Mikhailova et al., 1992.

Gingivitis

Figura 43 – La aplicacion de laser es hecha sobre Ia encia inserida, evitando Ias puntas de Ias papilas, que son muy poco vascularizadas.

Accion: Analgesica y desinflamatoria.
Aplicacion: Sobre Ia encia inserida, a lo largo de toda Iaregion inflamada.
Posologia: Total de 2 o 3 aplicaciones en intervalos de 72 horas.
Fuente: Mavrogiannis; Thomason; Seymour, (2004); Almeida-Lopes, (2003); Sakurai; Yamaguchi; Abiko, (2000).
Obs.: Es importante orientar al paciente sobre Ia higienizacion del local, asi como tambien motivarlo a ejecutarla.

Postoperatorio

Figura 44 – El laser es aplicado sobre los bordes de Ia lesion, pues Ia cicatrizacion se dara a traves de Ia proliferacion de celulas madre (fibroblastos) presentes en estos bordes y que, por quimiotaxia, migraran hasta Ia region a ser reparada.

Accion: Acelera y mejora Ia calidad de reparacion osea y del tejido blando, reduce el edema y el dolor en el postoperatorio.
Aplicacion: A lo largo de los bordes de Ia sutura en Iasreparaciones por primera intencion y tambien sobre la extension de Ia herida, en Ias reparaciones por segunda intencion.
Posologia: Aplicaciones a cada 72 horas, hasta Ia remocion de Ia sutura. En los casos en que persista el cuadro de edema y dolor, se recomiendan aplicaciones por cerca de dos sesiones mas (respetando el mismo intervalo de tiempo). La dosis (energia) recomendada es de 0,8 J utilizando fluencia de: 30 J/cm².
Fuente: Hawkins; Abrahamse (2006); Herascu et al., (2005); Mendez et al., (2004); Silva Junior et al., (2002).

Enfermedades sistémicas con manifestación bucal

El láser no es capaz de curar alteraciones sistémicas, pero es capaz de mejorar Ia condición de los pacientes que presentan manifestaciones bucales de determinadas enfermedades degenerativas o autoinmunes. En estos pacientes, el láser podrá actuar como analgesico, activar Ia cicatrización y mejorar su estética, así como aumentar Ia inmunidad local previniendo incluso, Ia infección de determinadas lesiones bucales provenientes de contaminacion por bacterias oportunistas.

Pentigo vulgar

Figura 45 – La aplicación del láser es hecha sobre todas Ias lesiones, que generalmente se presentan ulceradas, con el aspecto clínico de una estomatitis aftos.

Acción: Analgésica y des inflamatoria, activa Ia inmunidad local del paciente.
Aplicación: Directamente en Ia región de Ia lesión, sobre toda su extensión.
Posología: Aplicaciones a cada 48 horas, mientras permanezca el surto. La dosis (energía) recomendada es de 0,1 J por punto de aplicación, utilizando fluencia de: 25 J/cm².
Fuente: Catao, 2004.

Lupus eritematoso

Figura 46 – La aplicación del láser es hecha sobre la extensión de la lesión.

Acción: Activa la inmunidad local del paciente, reduce la incodidad, mejora la calidad de cicatrización de las lesiones.
Aplicación: La aplicación del láser es hecha directamente sobre la lesión;
Posología: Aplicaciones a cada 48 horas, mientrar perdure el surto. Se hacen aplicaciones con el espacio medio de 1 cm de distancia entre cada punto de aplicación. La dosis (energía) recomendada es de 1 J por punto de aplicación, utilizando fluencia de: 25 J/cm².
Fuente: Baniandres et al., (2003); Schindl A; Schindl M; Schind L, (1997).

Gengivite hiperplasica (Diabetica)

Figura 47 – La aplicación del láser es hecha sobre la encía inserida, evitando las extremidades de las papilas, que son poco vascularizadas.

Acción: Acelera y mejora la reparación del tejido, reduce el dolor después del procedimiento clínico.
Aplicación: Sobre las papilas gingivales, a lo largo de toda la región inflamada.
Posología: Aplicaciones a cada 72 horas, conjugadas con el tratamiento profiláctico y sistémico para la Diabetis, hasta el desaparecimiento de los síntomas. La dosis (energía) recomendada es de 1 J por punto de aplicación, utilizando fluencia de: 25 J/cm².
Fuente: Convissar; Diamond; Fazekas, (1996).

Liquen plano

Figura 48 – La aplicación del láser es hecha directamente sobre la lesión. Se hacen aplicaciones con el espacio medio de 1 cm de distancia entre cada punto de aplicación.

Acción: Activa la inmunidad local del paciente; reduce la incomodidad.
Aplicación: Directamente en la región de la lesión, sobre toda su extensión.
Posología: Aplicaciones a cada 72 horas, mientras perdure la lesión. La dosis (energía) recomendada es de 0,1 J por punto de aplicación, utilizando fluencia de: 35 J/cm².
Fuente: Barabash; Kats; Getling, (1995).
Obs.: La finalidad de las aplicaciones es activar la inmunidad local del paciente, sin descartar la necesidad de tratamiento sistémico recomendado para estos casos.

En la reparación del tejido óseo, se recomienda, el uso de longitudes de onda emitidos en el infrarrojo, ya que en estos casos hay necesidad de mayor profundidad de penetración del láser. Además de esto, esa longitud de onda es más efectiva para activar los mecanismos involucrados en este tipo de reparación, inclusive la activación en la protección de factores de crecimiento, como la BMP (Bone Morphological Protein). La fluencia utilizada para la reparación del tejido óseo es mayor que para el tejido blando. Se recomienda aquí un mayor número de sesiones con dosis (energía) variando de 3,2 a 4,3 J por punto de aplicación, utilizando fluencias entre 90 y 120 J/cm².

Ortodoncia

Figura 49 – El láser es aplicado en la región de presión y tracción ósea y sobre el ápice del diente que sufre activación.

Acción: Analgésica, después de la instalación, cambio o ajuste de arcos activación de la reparación ósea, después de disyunción palatina; modula el proceso de lisis y de formación ósea de la región donde exista activación de una pieza del aparato de ortodoncia (o frenillos).
Aplicación: En la región de activación del alza o elástico sobre la rafe palatina.
Posología: En los tratamientos convencionales la aplicación será hecha por ocasión de la activación de alzas y/o elásticos. En los casos de dolor agudo, repita la aplicación después de 24 horas. Con relación a la disyunción palatina, las aplicaciones deberán suceder a cada 72 horas, o a cada activación del tornillo expansivo, perdurando hasta 2 meses después que la disyunción haya sido efectuada. La dosis (energía) recomendada es de 3,2 J por punto de aplicación, utilizando fluencia de: 90 J/cm².
Fuente: Youssef et al., (2007); Turhani et al., (2006); Cruz et al.,(2004).

Periodoncia

Figura 50 – El láser es aplicado perpendicularmente a la región raspada, tanto sobre el hueso remaneciente, como sobre el tejido blando de la región que será reparada.

Acción: Elimina la hipersensibilidad postratamiento periodontal, intermedia el proceso inflamatorio, acelera la neo formación ósea, aumenta la adherencia de las fibras periodontales.
Aplicación: Sobre la región raspada y sobre las áreas de hipersensibilidad.
Posología: Las aplicaciones para eliminación de la hipersensibilidad destinaria, deberán ser hechas según el protocolo de hipersensibilidad destinaría. En el caso de la aplicación para el tratamiento periodontal, las aplicaciones deberán ser realizadas a cada 72 horas, durante el primer mes de cicatrización ósea.
Obs.: En los casos más refractarios la formación ósea, el tratamiento podrá ser prolongado por 1 mes más. El tratamiento con láser deberá ser iniciado luego que el tratamiento periodontal sea concluido.
La dosis (energía) recomendada es de 4,3 J por punto de aplicación, utilizando fluencia de: 120 J/cm².
Fuente: Amorim et al., (2006); Qadri et al., (2005); Aoki et al., (2000).

Traumatologia

Figura 51 – El láser es aplicado sobre la región donde se busca la reparación del tejido. Se recomienda complementar el tratamiento local con la técnica del drenaje linfático de Almeida-Lopes*.

Acción: Acelera y mejora la reparación ósea y la cicatrización de los tejidos blandos; reduce el dolor y edema en el postoperatorio.
Aplicación: En las reparaciones por primera intención, a lo largo de los bordes de la sutura. En las reparaciones porsegunda intención, además de esta región, también sobre la extensión de la herida.
Posología: Las aplicaciones deberán ser realizadas a cada 72 horas durante el primer mes del proceso de cicatrizacionosea.
La dosis (energía) recomendada es de 3,2 J por punto de aplicación, utilizando fluencia de: 90 J/cm².
Fuente: Miloro; Miller; Stoner, (2007); Markovic;Todorovic, (2006); Kreisler et al., (2004); Limeira-Junior, (2001).

Implantodoncia

Figura 52 – El láser es aplicado alrededor de los implantes y sobre la sutura después de su cicatrización. Se recomienda la utilización de la técnica de drenaje linfático de Almeida-Lopes* inmediatamente después de la colocación de los implantes, para la prevención del edema postquirúrgico.

Acción: Acelera la reparación ósea mejora la calidad histológica.
Aplicación: Directamente sobre la región de colocación del implante, a lo largo de todo su eje, aplicándose un total aproximado de seis puntos por implante.
Posología: Las aplicaciones deberán suceder a cada 72 horas, durante el primer mes del proceso de cicatrización ósea. La dosis (energía) recomendada es de 3,2 J por punto de aplicación, utilizando fluencia de: 90 J/cm².
Fuente: Khadra, (2005); Khadra et al., (2004); Dortbudak; Haas; Mailath-Pokorny, (2002); Guzzardella et al., (2003)

Exodoncia

Figura 53 – El láser es aplicado sobre el alveolo remaneciente. No hay necesidad de aplicar el láser dentro del alveolo, ya que las longitudes deI onda emitida en el infrarrojo tiene gran profundidad de penetración.

Acción: Mejora la reparación del tejido; reduce el edema y el dolor en el pos-operatorio.
Aplicación: Perpendicularmente al alveolo y sobre la región de sutura.
Posología: En los casos de exodoncia traumática, se hace una aplicación en el pos-operatorio inmediato para la prevención de edema pos-quirúrgico. Para tanto, se recomienda la utilización de la Técnica de Drenaje Linfático de Almeida-Lopes*. A partir de la segunda aplicación (que deberá suceder después de 48 horas de la cirugía) serán establecidas sesiones de aplicación a cada 72 horas, hasta la reducción completa del edema y remisión de sintomatología dolorosa. La dosis (energía) recomendada es de 1,1 J por punto de aplicación, utilizando fluencia de: 40 J/cm².
Fuente: Markovic; Todorovic, (2006); Markovic; Todorovic, (2007).

Para activación del proceso de formación de dentina reparativa, ambas longitudes de onda son recomendadas.

La energía y la fluencia utilizadas en esos casos son mayores que las utilizadas para tejido blando, y son semejantes a las utilizadas para tejido duro, ya que los mecanismos de activación del proceso de formación de la dentina reparativa son muy semejantes al proceso de formación ósea (por la activación de citosina o factores de crecimiento).

Se recomienda por lo menos 3 sesiones, con dosis (energía) variando de 2,9 a 4,0 J por diente, utilizando fluencias entre 80 y 110 J/cm².

Esa energía será dividida en dos puntos sobre la corona y un punto en el ápice dental. O sea, si definiéramos que serán utilizados 2,9 J en un elemento dental, haremos la aplicación de 2 puntos de 1,1 J en la corona y 1 punto de 0,7 J en el ápice, completando los 2,9 J por diente. Una única sesión, no es suficiente para activar ese proceso, pero si para provocar un efecto de analgesia inmediata, pudiendo disfrazar el proceso de cura. De esa forma, es siempre importante informar al paciente que serán necesarias entre 3 y 4 sesiones de aplicación, para que exista activación del proceso de formación de dentina reparativa de manera efectiva.

Hipersensibilidad pos preparación cavilaría/cimentación

Figura 54 – El láser es aplicado sobre la pared expuesta de la preparación, y sobre el ápice dental para incrementar la circulación y disminuir la inflamación de la pulpa.

Acción: Analgesia inmediata; formación de dentina reparativa.
Aplicación: 2 puntos directamente sobre la pared expuesta; perpendicularmente a la restauración, en la región de la cámara pulpar, en el caso del diente ya restaurado, en la región cervical, sobre la corona, y un punto sobre el ápice dental.
Posología: 4 aplicaciones en intervalos de 72 horas. Se recomienda comenzar con la dosis mínima para un elemento dental, es decir, la dosis (energía) de 2,3 J utilizando fluencia de 80 J/cm² aumentando la dosis en las sesiones subsecuentes, caso sea necesario. La dosis (energía) deberá ser dividida en dos puntos de 1,1 J, utilizando fluencia de 40 J/cm² en cada uno de ellos.
Fuente: Marsilio; Rodrigues; Borges, (2003); Lizarelli, et al (2001); Groth (1995).

Posraspado periodontal

Figura 55 – El láser es aplicado sobre el cuello expuesto, a lo largo del eje del diente, por vestibular. No hay necesidad de aplicar por lingual, ya que el láser tiene buena penetración en el tejido dental. Se puede complementar aplicando un punto sobre el ápice dental para incrementar la circulación y disminuir la inflamación de pulpa.

Acción: Analgesia inmediata, formación de dentina reparativa.
Aplicación: 2 puntos directamente sobre la región raspada, en la región del cuello dentario, perpendicularmente a la región expuesta, y un punto en el ápice dental.
Posología: 4 aplicaciones en intervalos de 72 horas. Se recomienda comenzar con la dosis mínima para un elemento dental, o sea, dosis (energía) de 2,3 J utilizando fluencia de 80 J/cm² aumentando la dosis en las sesiones subsecuentes, caso sea necesario. Esa dosis (energía) será dividida en dos puntos de 1,1 J/cm² utilizando fluencia de 40 J/cm² en cada uno de ellos. Proseguir el tratamiento periodontal de acuerdo como se recomienda en el ítem Periodoncia.
Fuente: Kreisler; Al Haj H; d’Hoedt, (2005); Qadri et al., (2005); Walsh, (1997).

Hipersensibilidad post-blanqueamiento dental

Figura 56 – El láser es aplicado directamente sobre la región de sensibilidad, que generalmente coincide con la región cervical.

Acción: Analgesia inmediata por repolarización de la membrana nerviosa alterada, prevención de la formación de edema intrapulpar.
Aplicación: 2 puntos directamente sobre la región que presenta la hipersensibilidad y un punto sobre el ápice dental.
Posología: Generalmente es necesaria solo una aplicación en el post-blanqueamiento inmediato. Caso el paciente presente un cuadro de dolor persistente, se recomienda 1 o 2 aplicaciones más en intervalos de 24 horas. La dosis (energía) recomendada es de 1,1 J por punto de aplicación, utilizando fluencia de: 40 J/cm².
Fuente: Noya et al., (2004); Kimura et al., (2000).
Obs.: La aplicación del láser en el post-blanqueamiento inmediato puede ser utilizada en todos los pacientes, como procedimiento preventivo.

Amilogénesis imperfecta

Figura 57 – El láser es aplicado sobre la superficie dental expuesta.

Acción: Analgesia inmediata; inducción de la formación de dentina reparativa.
Aplicación: Directamente sobre la región donde se pretende activar la formación de dentina reparativa.
Posología: 4 aplicaciones en intervalos de 72 horas. Se recomienda comenzar con la dosis mínima para un elemento dental, o sea, dosis (energía) de 2,3 J utilizando fluencia de 80 J/cm², aumentando la dosis en las sesiones subsecuentes, caso sea necesario. Esta dosis (energía) será dividida en dos puntos de 1,1 J, utilizando fluencia de 40 J/cm² en cada uno de ellos.
Obs.: Es necesario encaminar el paciente para una clínica dental reparadora.
Fuente: Tate et al., 2006.

En la reparación del tejido nervioso, se recomienda el uso de longitudes de onda emitidas en el infrarrojo, ya que en esos casos existe la necesidad de mayor profundidad de penetración del láser. Además de esto, los mecanismos de acción del láser infrarrojo son más compatibles con la fisiología de la célula nerviosa.

La dosis (energía) utilizada para la regeneración del tejido nervioso es bastante alta, y se recomienda un gran número de sesiones (alrededor de diez). Pues existe la necesidad de aplicar el láser por todo el trayecto de la rama nerviosa afectada utilizando inicialmente dosis (energía) entre 1,1 y 1,4 J por punto y fluencia entre 40 y 50 J/cm². Después de 3 o 4 sesiones, la dosis utilizada deberá estar entre 2,8 y 3,7 J por punto y la fluencia, entre 100 y 130 J/cm². Pocas sesiones no son suficientes para activar el proceso de reparación nerviosa. Es importante alertar al paciente que, de modo general, los efectos clínicos del láser serán notados apenas después de la tercera aplicación. Esto es importante para mantener la motivación del paciente, ya que este no sentirá resultado concreto del tratamiento en las primeras sesiones. También es importante alertarlo que, sobretodo en los casos de parestesias, no es raro durante las primeras aplicaciones, el desenvolvimiento de un cuadro clínico de hiperestesia.

Neuralgias

Figura 58 – La aplicación es realizada en puntos directamente sobre la rama nerviosa, con distanciamiento de aproximadamente 1 cm entre ellos.

Acción: Alivio del dolor neurálgico, alivio del dolor en la región del gatillo; relajamiento de la musculatura; reparación del nervio lesionado.
Aplicación: Siguiendo todo el trayecto de la rama afectada directamente sobre los puntos gatillos y sobre las regiones de foramen.
Posología: El tratamiento consiste de cerca de 10 aplicaciones en intervalos de 72 horas. Lo ideal es que en las dos primeras aplicaciones las dosis (energía) sea más baja, cerca de 1,1 J por punto de aplicación, utilizando fluencia de 40 J/cm², aumentando gradualmente, hasta que en la quinta o sexta sesión, lleguen a 2,8 J por punto, utilizando fluencia de 100 J/cm².
Fuente: Friedman (2000); Pinheiro et al., (1998); Eckerdal, et al. (1996); Valiente-Zaldivar, et al. (1990).
Obs.: Es recomendada la prescripción de vitaminas del complejo B durante todo el periodo de tratamiento. Es importante alertar al paciente que solo sentirá una mejora clínica (en media) después de la tercera aplicación.

Parestesias

Figura 59 – El láser es aplicado siguiendo toda la rama afectada. La aplicación es realizada en puntos directamente sobre la rama nerviosa, con distanciamiento de cerca de 1cm entre estos.

Acción: Alivio de la sensibilidad dolorosa (cuando exista) y reparación de las ramas nerviosas afectadas.
Aplicación: Siguiendo todo el trayecto del nervio afectado. En el caso de nervios con varias ramas, aplique sobre todos las ramas pertenecientes al respectivo par craniano.
Posología: El tratamiento consiste en cerca de 10 aplicaciones en intervalos de 72 horas. Lo ideal es que en las dos primeras aplicaciones la dosis (energía) sea más baja, alrededor de 1,4 J por punto, utilizando fluencia de 50J/cm2, aumentando gradualmente, hasta que en la quinta o sexta sesión, alcance 3,7 J por punto, utilizando una fluencia de 130 J/cm².
Fuente: Ozen et al., (2006); Stainki et al., (1998); Rochkind (1996); Khullar et al.(1996, 1999); Midamha, et al. (1993).
Obs.: La prescripción de vitaminas do complejo B es recomendada durante todo el periodo del tratamiento. Es importante avisar al paciente que el solo sentirá una mejoría clínica (en media) después de la tercera aplicación y en algunas veces, esa mejoría será acompañada de la desagradable sensación clínica de dolor u hormigueo. El paciente podrá relatar una fuerte hiperestesia, alternada con momentos de completa disestesia.

Parálisis

Figura 60 – El láser es aplicado siguiendo toda la rama afectada. La aplicación es realizada en puntos directamente sobre la rama nerviosa con distanciamiento de aproximadamente 1cm entre estos. Observamos mejores resultados clínicos cuando aplicamos el láser sobre todos las ramas del par craniano involucrado, aunque no todas estén afectadas directamente por la parálisis.

Acción: Alivio de la sensibilidad dolorosa (cuando exista), reparación de las ramas nerviosas afectadas y relajamiento de la musculatura (cuando comprometida).
Aplicación: Siguiendo todo el trayecto del nervio afectado. En el caso de nervios con varias ramas, aplique sobre todos las ramas que pertenecen al respectivo par craniano.
Posología: El tratamiento consiste en cerca de 10 aplicaciones en intervalos de 72 horas. Lo ideal es que en las dos primeras aplicaciones la dosis (energía) sea más baja, cerca de 1,4 J por punto, utilizando fluencia de 50 J/cm², aumentando gradualmente hasta que en la quinta o sexta sesión, llegue a 4,7 J por punto, utilizando fluencia de 130 J/cm².
Fuente: Cruccu et al., (2003); Paolini (2000); Khullar, et al. (1996); Yamada, et al. (1995); Nissan et al. (1995).
Obs.: La prescripción de vitaminas del complejo B es recomendada durante todo el periodo de tratamiento. Es importante avisar al paciente que el solo sentirá mejoría clínica (en media) después de la tercera aplicación y algunas veces, esa mejoría será acompañada de la desagradable sensación clínica de, dolor u hormigueo. El paciente parachute; relatar una fuerte hiperestesia, alternada con momentos de completa disestesia.

Aquí presentaremos algunos tipos de aplicaciones clínicas que aún no fueron discutidos.

Alveolitis

Figura 61 – El láser es aplicado sobre el alveolo comprometido, después de los procedimientos convencionales de tratamiento. No hay necesidad de aplicar el láser dentro del alveolo. Hemos obtenido mejores resultados cuando asociamos la aplicación descrita y la técnica del drenaje linfático de Almeida-Lopes*.

Acción: Desinflamatoria y analgésica.
Aplicación: Alrededor de la región afectada y sobre la cadena linfática responsable por el drenaje de la región afectada (técnica del Drenaje Linfático de Almeida-Lopes*).
Posología: La longitud de onda recomendada es el infrarrojo. La primera aplicación deberá ser realizada inmediatamente después del procedimiento terapéutico de rutina escogido para el tratamiento de esa afección. Otras dos aplicaciones más deberán ser realizadas en intervalos de 48 horas. La dosis (energía) recomendada es de 2,8 J por alveolo, dividida en dos puntos de 1,4 J utilizando fluencia de 50 J/cm².
Fuente: Toscani; Bombelli, (1987); Kats et al., (1981).
Obs.: La aplicación es hecha sobre el alveolo. No se recomienda la introducción de la puntera dentro de él, pues además de ser innecesario, es un trauma mecánico que debe ser evitado.

Xerostomía

Figura 62 – El láser es aplicado directamente sobre las glándulas mayores afectadas.

Acción: Estimula la secreción de saliva en pacientes portadores de enfermedades o que usan medicaciones que lleven a esa condición; pacientes en tratamiento quimioterapéutico o radioterapéutico; en el tratamiento coadyuvante del Síndrome de Sjogren.
Aplicación: Directamente sobre las glándulas mayores afectadas.
Posología: La longitud de onda recomendada es el infrarrojo. Las aplicaciones deberán ser realizadas a cada 96 horas, mientras perdure el cuadro de xerostomía. La dosis (energía) utilizada en las primeras 2 aplicaciones deberá ser de 0,7 J, utilizando fluencia 25 J/cm² por punto, haciendo un total de 4 o 5 puntos sobre la glándula mayor en tratamiento. A partir de la tercera aplicación, la dosis utilizada pasara a ser de 1,7 J por punto, utilizando fluencia de 60 J/cm². Recomendamos mantener 1cm de distancia entre esos puntos.
Fuente: Lopes; Rigau, Zangaro, (2006); Plavnik; De Crosa; Malberti, (2003); Kats, (1993).
Obs.: El láser es indicado en estos cuadros no solo para prevenir las infecciones oportunistas que acometen a estos pacientes, pero también para prevenir y tratar la mucositis que invariablemente acomete a estos pacientes.

Pericoronaritis

Figura 63 – Hemos obtenido mejores resultados cuando, en la fase aguda, utilizamos la técnica de drenaje linfático de Almeida-Lopes*. En el caso de trismo asociado, aplicamos sobre la región de origen e inserción del musculo Maseter.

Acción: Desinflamatoria y analgésica.
Aplicación: Alrededor de la región afectada y sobre la cadena linfática de la región afectada (técnica da Drenaje Linfático de Almeida-Lopes*).
Posología: 2 aplicaciones con intervalo de 24 horas normalmente son suficientes. Se distribuyen 2,4 J en 4 puntos de 0,6 J, utilizando fluencia de 20 J/cm², alrededor de la región afectada o se utiliza directamente la técnica del drenaje linfático. En los casos donde exista trismo asociado, se recomienda hacer 4 o 5 puntos de aplicación extraoral sobre el masetero, para el relajamiento de ese espasmo, y comenzar las aplicaciones intraorales después de 24 horas.
Fuente: Catao; Costa, (2004); Zimmermmann, (1990).
Obs.: En los casos de lesiones agudas contaminadas, como estas, debemos evitar la aplicación directamente sobre la lesión, pues los microorganismos contaminantes pueden ser bioestimulados, exacerbando el proceso. Hemos logrado excelentes resultados utilizando la técnica de tratamiento indirecto de la lesión, o sea, activando el drenaje linfático de las cadenas linfonodulares involucradas en este proceso. Los procedimientos clínicos utilizados tradicionalmente en esos casos podrán ser mantenidos.

Anestesia

Figura 64 – El láser es aplicado directamente sobre el ápice (en el caso de anestesias infiltrarías) y en la región donde fue inserido el anestésico (en el caso de anestesias tronculares).

Acción: Mayor rapidez de absorción y metabolismo del anestésico.
Aplicación: Sobre el punto de introducción de la aguja e inyección del anestésico.
Posología: 2 puntos de aplicación sobre la región de inyección del anestésico (en los casos de anestesia troncular) y un solo punto sobre el ápice dental (en los casos de anestesia infiltrada). Se sugiere el uso del infrarrojo en las anestesias tronculares y de ambos (infrarrojo y visible) en las anestesias infiltradas. La dosis (energía) utilizada es de 1,1 J por punto, utilizando fluencia de 40 J/cm² (en niños utilice 1/3 de la dosis).
Fuente: Cambier et al., (2000); Omura, et al. (1992); Velez-Gonzalez, et al. (1991); Tamachi (1991).
Obs.: El láser incrementa la circulación local, haciendo que el metabolismo del anestésico sea más rápido y, por lo tanto, haciendo con que la sensación de adormecimiento desaparezca rápidamente.

Glositis Migratoria Benigna (Lengua Geográfica)

Figura 65 – La aplicación del láser es hecha sobre toda la extensión de la lengua. Se hacen aplicaciones en puntos con 1cm de distancia entre si.

Acción: Analgésica, alivio de la sensación de incomodidad del paciente.
Aplicación: Por toda la extensión de la lengua.
Posología: Aplicaciones a cada 48 horas, mientras se mantengan los síntomas. La dosis (energía) utilizada es de 1,0J, utilizando fluencia de 35J/cm2; completando un total de aproximadamente 5 puntos distribuidos en toda la extensión de la lengua.
Fuente: Mezawa, et al. (1988).
Obs.: La Glositis Migratoria Benigna, conocida popularmente como Lengua Geográfica, no es considerada una enfermedad, es simplemente una variación anatómica, pero que muchas veces puede causar ardor, dolor o incomodidad.

Herpes Simple

Figura 66 – En la fase de vesícula no irradiamos directamente la lesión, mas alrededor de ella, asociando la técnica de Drenaje linfática Almeida-Lopes*. Si conseguimos irradiar al paciente en la fase subclínica (de prurito), entonces lo haremos directamente sobre el área afectada.

Acción: Antes da manifestación clínica (fase de prurito): Reduce la virulencia e incidencia de la lesión;
Durante la manifestación (fase de vesículas): Analgésica y des inflamatoria (en esta fase recomendamos la técnica de Drenaje Linfática, Almeida-Lopes)*;
Después de la manifestación clínica (vesículas ulceradas): Acelera la cicatrización, reduce el dolor de las lesiones remanecientes, previene infecciones oportunistas, mejora la estética pos cicatrización.
Aplicación: Directamente sobre la región afectada, tanto en la fase de prurito como después de la ruptura de las vesículas. Sobre la cadena linfática responsable por el drenaje de la región afectada, cuando en la fase de vesícula.
Posología: Fase de prurito: Se recomienda la longitud de onda infrarroja, 2 puntos sobre la región del prurito. La dosis recomendada es de 1,3 J utilizando fluencia de 45 J/cm² por punto de aplicación. El número de aplicaciones varía entre 1 y 2 (la segunda, 24 horas después de la primera).
Fase de vesícula: Se recomienda la utilización de la Técnica de Almeida-Lopes*, buscando la reducción de la inflamación local, así como el aumento de la inmunidad local. Se recomienda la longitud de onda infrarrojo, con aplicaciones a cada 48 horas, sobre los linfonodulos responsables por el drenaje de la región. La dosis recomendada es de 2,0 J utilizando fluencia de 70 J/cm² por linfonodulo.
Fase de vesícula ulcerada: 1 punto de 0,8 J utilizando fluencia de 30 J/cm² sobre la lesión. En el caso de varias lesiones (Herpes multifocal), se debe aplicar 0,6 J utilizando fluencia de 20 J/cm² en cada región afectada.
Fuente: Almeida-Lopes (2002); Convissar, (2002); Lacour, (2000); Rallis, (2000); Schindl; Neumann (1999); Velez-Gonzalez, et al. (1995).

Herpes Zoster

Figura 67- La aplicación del láser en el Herpes Zoster sigue el mismo protocolo del Herpes Simple.

Acción: Antes de la manifestación clínica (fase del prurito): Reduce la virulencia e incidencia de la lesión;
Durante la manifestación (fase de vesículas): Analgésica y antiinflamatoria (en esa fase recomendamos la técnica de drenaje linfático de Almeida-Lopes)*;
Después de la manifestación clínica (vesículas ulceradas): Acelera la cicatrización, reduce el dolor de las lesiones remanecientes, previene las infecciones oportunistas, mejora la estética pos-cicatrización, y sobre todo, previene la neuralgia pos-herpética.
Aplicación: A lo largo de todo el nervio afectado (todas los ramas afectados).
Posología: Es la misma para cada fase del Herpes Simple.
Fuente: Schindl; Neumann, (1999); McKibbin, et al. (1991); Hong, et al. (1990).; Moore, et al. (1988).
Obs.: En el Herpes Simple apenas una pequeña área es afectada por la manifestación clínica del virus. En el Herpes Zoster todo el trayecto de una rama nerviosa. De esta forma las aplicaciones deberán ser hechas siguiendo todo el trayecto de la rama afectada.

Síndrome del dolor y disfunción de la ATM

Figura 68 – El láser es aplicado en uno o dos puntos directamente sobre la articulación temporo mandibular.

Acción: Analgésico, desinflamatorio; relajante muscular, alivio en los casos de trismo, reparación de nervios traumatizados.
Aplicación: Puntos sobre la región de la articulación. En caso de trismos, tratar los puntos gatillos y músculos involucrados.
Posología: 2 puntos de 1,4 J utilizando fluencia de 50 J/cm² en cada ATM. Se recomienda el uso de infrarrojo, con aplicaciones a cada 72 horas, mientras persistan los síntomas.
Fuente: Cetiner; Kahraman;Yucetas S, (2006); Nunez et al., (2006); Kogawa et al., (2005); Bradley, Reblini, (1996).
Obs.: El uso del láser no dispensa la necesidad de rehabilitación oral en los pacientes que necesiten de ella.

Odontopediatria

Figura 69 – En Odontopediatria hay muchas indicaciones. Básicamente son las mismas de la clínica de adultos, basta apenas recordar que aquí las dosis serán mucho menores, entre 50% y 65% más bajas.

– Sobre dientes con erupción dolorosa;
– En traumas de dientes y labios;
– En recubrimiento pulpares directos e indirectos;
– Después de anestesia;
– Después de preparo cavitario.
Obs.: En todos los procedimientos de la clínica de Odontopediatria existe indicación y aplicación da laserterapia. Es importante destacar, entre tanto, que esos pacientes son jóvenes, de poco peso y altura, por lo tanto, las dosis aquí prescritas serán alrededor de 1/3 menores que las recomendadas en los protocolos para adultos. Niños mayores (de 10 años) y con más peso, tendrán las dosis disminuidas apenas por la mitad.
Fuente: Navarro et al., (2007); Stockert et al., (2007); Oasevich (1999); Rodrigues, et al. (1999).

Existe una situación odontológica que está presente en la totalidad de los procedimientos clínicos, sea en menor o mayor grado: El edema provocado por las lesiones que afectan al paciente, o aun por maniobras iatrogénicas inherentes a la manipulación clínica odontológica.

Hemos utilizado la técnica de drenaje linfático activada por el láser terapéutico, que llamamos de Técnica de Drenaje Linfático de Almeida-Lopes (ALMEIDA-LOPES et al, 2002). Esta técnica consiste en activar, a través de fototerapia, los linfonodulos responsables por el drenaje de la región afectada por el edema. Hemos obtenido buenos resultados, más que todo, en la prevención de los edemas posquirúrgicos, en implantodoncia y en cirugías orales menores, de una manera general. Esta técnica también está siendo empleada con éxito en el tratamiento de lesiones infecciosas como herpes, alveolitis, pericoronaritis, abscesos periodontales y endodonticos.

Edema

Figura 70 – El láser es aplicado sobre los principales linfonodulos palpables de cabeza y cuello.

Acción: Estimulación del sistema linfático, aumento de la troficidad local.
Aplicación: Región afectada y principales linfonodulos de cabeza y cuello responsables por el drenaje de la región afectada.
Posología: La misma descrita en la Técnica de Drenaje Linfática Almeida-Lopes*.
Fuente: Almeida-Lopes, (2006); Pavlovic; Timoshenko; Belobokova, (2004); Stergioulas, (2004); Kandolf-Sekulovic; Kataranovski, Pavlovic, (2003).

Los vasos linfáticos se originan, en su gran mayoría, a partir de los órganos y tejidos oriundos de los capilares linfáticos. Son constituidos por tubos limitados por un endotelio muy fino, totalmente cerrado, con un calibre un poco mayor que los capilares sanguíneos. La función de estos capilares linfáticos es recoger el exceso de líquido de los tejidos. Ellos van uniéndose y transformándose en vasos de calibre cada vez mayores, proveídos de válvulas, y durante su trayecto forman el tronco principal, llamado de canal torácico. Por consecuencia, además del sistema circulatorio cerrado, a través del cual circula la sangre, el organismo presenta también otro sistema circulatorio mucho más complicado, delicado y extenso, que es el sistema linfático. Ambos se relacionan íntimamente con los líquidos del tejido, pues se encuentran de un lado en contacto las raíces más finas de la parte inicial del sistema linfático y, por otro lado, su parte final desembocando en el sistema venoso por un canal colector principal. El líquido de los tejidos procedentes de los capilares sanguíneos regresa, solo en parte, a la sangre de modo directo. Parte de él es transportado juntamente por las vías linfáticas, que constituyen, por así; decir, una vía lateral ciega del sistema venoso.

Verlag (2001) considera los linfonodulos como órganos linfoides secundarios. Son constituidos por conglomerados mixtos y linfocitos T y B, localizados en regiones distintas y oriundas de la proliferación de linfocitos. Son formados por la cortical externa y medular interna. La corriente linfática es interrumpida en el linfonodulo cuando la linfa penetra a través de los vasos aferentes en el seno marginal, situado abajo de la capsula que envuelve el linfonodulo de este punto, la linfa se extiende por toda la superficie de la citada formación linfocítica. Cada linfonodulo es dotado de una capsula que envuelve (córtex) y una parte interna (medula). Además de células, os linfonodulos contienen macrófagos, más numerosos en la medular. Los linfocitos B (relacionados con la inmunidad humoral) se encuentran principalmente en los folículos corticales, al paso que los linfocitos T (relacionados con la inmunidad celular) se alojan en las áreas paracorticales y medular (Michalany, 1995).

Básicamente, las funciones de los linfonodulos serían la producción de linfocitos (linfopoiese) y funcionar como un filtro de linfa.

No existe ninguna parte del cuerpo destituida de vasos linfaticos. La distribución de los linfonodulos, sin embargo, es bastante desigual a través de todo el cuerpo. Existen regiones como las axilas, las ingles, el mesenterio y el viscerocraneo, que concentran cantidades más grandes de linfonodulos. En la región de la cabeza y el cuello, las regiones preauriculares, parotídea, submentual y submandibular, son las más ricas en aglomerados linfonodulares. Además de esto, no todos los linfonodulos son perceptibles al palpamiento. Su percepción táctil dependerá de la espesura del panículo adiposo de la piel, de la edad del individuo, de su estado de salud, así como también de las peculiaridades anatómicas de cada paciente. La presencia de mayores o menores formaciones linfonodulares define y da los nombres a las cadenas respectivas y son estructuras bien definidas circundada por la capsula compuesta por tejido conjuntivo y algunas fibrillas elásticas.
El tamaño y la morfología de los linfonodulos son modificados por las respuestas inmunológicas. Como se tratan de líneas secundarias de defensa, están respondiendo continuamente a estímulos, aunque no exista manifestación clínica de enfermedad. Por mínimas que sean las agresiones e infecciones, ocurren modificaciones casi imperceptibles en la histología de un linfonodulo. Obviamente, las infecciones bacterianas y virales de mayor repercusión, inevitablemente producen aumento significativo del linfonodulo.

Los linfonodulos normales tienen el tamaño aproximado de un guisante, no siente dolor al palpamiento, liso, móvil y de consistencia blanda.

Aunque exista gran variación de distribución, forma y numero de linfonodulos para cada individuo, la Terminología Anatómica de la Sociedad Brasileña de Anatomía (FCAT, 2000) agrupa las redes linfonodulares regionales de la cabeza y cuello en 16. Las principales son: Occipital, Preauricular, Submandibulares Derecha e Izquierda, Submentual, Cervicales Laterales, Cervicales Superiores Profundas, Cervicales Profundas Inferiores, Mastoidea y Supraclavicular como observamos en la Figura 71.

Como este es un trabajo esencialmente clínico, comentaremos la técnica de drenaje linfático apenas en las redes linfonodulares que pueden ser localizadas por palpamiento y que desempeñen algún papel en el drenaje de regiones que envuelvan enfermedades o iatrogénicas odontológicas.

Figura 71 – Principales linfonodulos palpables de la cabeza y cuello.

Linfonodulos submentuales

Significa infección o alteración neoplásica en la parte baja de la boca, vientre de la lengua e incisivos mandibulares, además de sialoadenopatias de las glándulas de la región.

Preceden siempre alteraciones inflamatorias agudas en la parte baja, algunas muy graves, como la Angina de Ludwig. En las figuras 72 A y B, podemos observar el proceso de irradiación.

Figura 72 A – Linfonodulos submentuales.

Figura 72 B – Respectiva aplicación clínica.

Linfonodulos submandibulares

Son formados por dos cadenas simétricas: Derecha e izquierda, denota infección o neoplasma en la parte baja de la boca, vientre de la lengua y fase vestibular del labio inferior.

Son los que suelen ser afectados en las infecciones de lengua, parte baja de la boca y molares maxilar y mandibulares.

En las figuras 73 A y B, podemos observar el proceso de irradiación.

Figura 73 A – Linfonodulos submandibulares.

Figura 73 B – Respectiva aplicación clínica.

Linfonodulos cervicales

Las cadenas linfonodulares cervicales son divididas, para efecto metodológico, en Cervicales Superficiales y Cervicales Profundas. Ambas pueden ser Superiores e Inferiores.

Los linfonodulos Cervicales Profundos no pueden ser fácilmente palpables y dispensan interés semiológico para el examinador, pero los superficiales, tanto anteriores como los laterales, pueden estar relacionados con infecciones del cuero cabelludo y algunas veces de la boca o de la faringe, en las figuras 74 A y B podemos observar el proceso de irradiación.

Figura 74 A -Linfonodulos cervicales superficiales.

Figura 74 B – Respectiva aplicación clínica.

Linfonodulos preauriculares

El área de drenaje es limitada a la superficie cutánea, correspondiente a la ATM y la inserción del masetero en el arco zigomático. Puede decorrer de repercusión de una infección o trauma en la ATM, o representar la presencia de terceros molares mandibulares impactados o incluidos. En las figuras 75 A y B podemos observar el proceso de irradiación.

Figura 75 A – Linfonodulos preauriculares.

Figura 75 B – Respectiva aplicación clínica.

La técnica aquí descrita tiene por finalidad activar el drenaje linfático de una región donde está establecido un cuadro inflamatorio. Esa activación es hecha con el láser terapéutico, con la puntera colocada sobre los linfonodulos responsables por el drenaje de la región afectada, con la finalidad de estimularlos directamente. Se recomienda la utilización de un láser infrarrojo (de 830 nm). Se aplica dosis (energía) de aproximadamente 2,0 J utilizando fluencia de 70 J/cm² en cada linfonodulo. El número de sesiones varía de 2 a 6, con intervalo de dos días entre las sesiones. El número de sesiones variara dependiendo del tiempo de duración del cuadro inflamatorio.

A pesar de que en las figuras 73 B, 74 B, 75 B y 76 B, mostramos una serie de fotos de pacientes sometidos a drenaje linfático con un láser visible por razones didácticas, para que los lectores puedan tener una noción más clara de la técnica, una vez que la indicación aquí es el láser infrarrojo.

La ventaja de esta técnica es que no corremos el riesgo de activar microorganismo que infecta el local de la lesión, en el caso de lesiones altamente contaminadas (como el herpes en fase de vesícula), lesiones apicales agudas o purulentas (también en cuadros de pericoronaritis o alveolitis). O sea esta técnica objetiva activar la inmunidad local del paciente, a través del drenaje de la región, haciendo que el paciente pase por la inflamación con un cuadro de menor edema, y consecuentemente menos dolor e incomodidad (Almeida-Lopes).

Sugerencias!

1. Cuando la aplicación sea intraoral, aplique el láser en un campo relativamente seco. Para hipersensibilidad, utilice aislamiento relativo. El agua y la saliva sirven como agentes atenuadores de la intensidad del láser.
2. Cuando la aplicación sea extraoral, evite aplicar en la piel rica en grasa o maquillaje. Si estuviera usando un láser visible, eviteaplicar sobre pecas o manchas, pues el pigmento podrá absorber el láser y reducir su absorción en el lugar de la lesión.
3. En el caso que utilice punteras sin auto clave, use barrera física de protección, del tipo película plástica.

Cuidado!

1. Nunca irradie directamente procesos tumorales. El láser puede estimularlos.
2. Nunca irradie directamente procesos infecciosos altamente infectados. El láser puede exacerbarlos.
3. Nunca irradie una lesión sin diagnóstico. Usted puede estar irradiando un carcinoma in situó pensando que es una inofensiva afta.
4. No haga aplicaciones extraorales en pacientes que usan drogas fotosensibilizantes endógenas (tetraciclina, griseofulvina, sulfamida y furocumarina) o exógenas (ácido retinoico y glicolico), pues cualquier luz de alta intensidad podrá actuar con la droga y provocar manchas de piel en el local de la irradiación.

El uso de la laserterapia ha sido estudiado desde los años 60. Sus efectos terapéuticos sobre los diferentes tejidos biológicos son muy amplios notadamente al inducir efectos trófico-regenerativos, desinflamatorios y analgésicos, destacándose los trabajos que demuestran un aumento en la micro circulación local, activación del sistema linfático, proliferación de células epiteliales y fibroblastos, así como un aumento de la síntesis de colágeno por parte de los fibroblastos.

Debido a sus características de aliviar el dolor, estimular la reparación del tejido, reducir edema e hiperemia en los procesos desinflamatorios, prevenir infecciones, ademas de actuar en parestesias y parálisis, el láser de baja intensidad ha sido empleado frecuentemente en la clínica odontológica. Esa terapia ya se hace común para la bioestimulacion ósea, en casos de implantes y cirugía oral menor; para reducir el dolor y edema en los casos de postoperatorios diversos, ulceras aftosas recurrentes, herpes, neuralgias e hipersensibilidades dentarias.

Es indicado en el tratamiento de enfermedades sistémicas con manifestación bucal, como el Liquen-Plano y las Mucositis de modo general, como también el auto inmune como el Lupus Eritematoso y el Pénfigo Vulgar. También en el tratamiento de pacientes inmunodeprimidos con mucositis causadas posradioterapia o quimioterapia.

La laserterapia es un método eficaz, poco invasor y accesible para el paciente, sin efectos colaterales y que puede ser usado rutinariamente en la clínica odontológica.

Como en toda terapia existe la técnica y la táctica. La técnica serían los ingredientes de la torta y la táctica la manera de como se hace la torta. En este trabajo presentamos la técnica de la laserterapia, sus fundamentos físicos y biológicos, las normas de seguridad recomendadas para esa terapia, y sus principales indicaciones clínicas. Basados en 15 años de experiencia clínica y 13 años de experiencia en enseñanza, nuestro objetivo fue demostrar las tácticas de abordaje de esa técnica que hemos utilizado, adaptado y desarrollado a lo largo de estos años.

Esperamos que a partir de esas informaciones y sugerencias de trabajo, cada profesional pueda crear una táctica o abordaje de trabajo propio, y que de esa forma beneficie cada vez más, a nuestros pacientes y a la laserterapia.

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